Связано ли безумие с бедностью, этнической принадлежностью и полом?

Статья демонстрирует, что галлюцинации и бред — это понятные реакции на жизненные события и обстоятельства, в большей степени, чем симптомы предположительно генетической предрасположенности или биологическое расстройство. В данной статье авторы, представляют критику «медицинской модели» безумия, рассматривают, в исторической и экономической перспективе, превалирующее понимание безумия как болезни, представляют свидетельства относительно той роли, которую в этом выполняют фармацевтические компании, дают описание альтернатив медикаментозным подходам, определяют актуальность и возможность профилактики безумия.

Перевод этой книги, изначально изданной на английском языке, вышел в свет также на шведском, китайском и испанском. Теперь она появилась и на русском. Главный редактор книги д-р Рид, профессор клинической психологии в Университете Окленда (Новая Зеландия), является редактором научного журнала «Психоз», а также секретарем Международного общества психологических видов лечения шизофрении. Он особенно известен тем, что провел исследование, результаты которого доказывают, что насилие и неадекватное обращение с детьми являются серьезной причиной, провоцирующей развитие шизофрении.

В 2005 году британская газета «Guardian», отзываясь о его исследовании, предсказала, что «На психиатрический истеблишмент это возымеет эффект землетрясения, которое сотрясет его интеллектуальную основу». Приобрести книгу можно наложенным платежом на сайте АНО «ПроПси» в рубрике «Книжная лавка».

Одним из многочисленных вопросов, значимость которых принижена из-за чрезмерного акцента на биогенетических факторах, является принадлежность к незащищенной группе. В ответ на огромное количество доказательств того, что бедность и расизм играют причинную роль в развитии психоза, биологическая психиатрия колеблется между игнорированием этих свидетельств и их искажением так, чтобы не потревожить превосходство биогенетических теорий. Вопрос половой принадлежности является более сложным.

В рамках данной статьи мы не затронем все группы, которые испытывают на себе дискриминацию или находятся в более уязвимом положении. Так, например, гомосексуальность была исключена из списка психических заболеваний DSM только в 1974 году. Среди лесбиянок и мужчин-гомосексуалистов, подобно малообеспеченным лицам, этническим меньшинствам и женщинам, степень возникновения психических нарушений выше, если сравнивать их с другими группами населения (Gilman и др., 2001). Имеются также свидетельства того, что они получают гораздо худшее отношение со стороны служб психического здоровья (Bradford и др., 1994; Golding, 1997; Nystrom, 1997). Например, одно недавно проведенное в Новой Зеландии исследование (Semp, по материалам прессы) дает основания предположить, что одной из серьезных проблем является то, что специалисты испытывают сложности при обсуждении однополой сексуальности с клиентами, в результате чего наступает молчание (подобно случаям обсуждения прочих психосоциальных вопросов), которое часто интерпретируется клиентами как: «Не говори об этом, гомосексуальность — это нехорошо».

Естественно, принадлежность к группе малообеспеченных, «этническому меньшинству» или колонизированному народу, принадлежность к женскому полу в патриархальном обществе, или к числу геев и лесбиянок в гомофобном обществе, может повлечь за собой психологические последствия. Прежде всего, это недостаток власти, который ведет к ограниченной возможности использования физических и социальных ресурсов, необходимых для того, чтобы достичь состояния эмоционального благополучия и сохранить его.

Бедность

Факты

Среди постояльцев психиатрических клиник всегда преобладали представители бедных слоев. Во Франции 17 века, например, лица, содержащиеся в психиатрической клинике (Hopital General), были «бедняками Парижа». В 1939 году Фарис и Дунхэм (Faris и Dunham) обнаружили, что среди малообеспеченных резидентов центральной части Чикаго отмечалась более высокая степень госпитализации в психиатрические заведения, чем в более обеспеченных «спальных» районах.

Вопреки представлениям о том, что социальные факторы вызывают незначительные проблемы с психическим здоровьем, а не шизофрению, следует отметить, что высокая степень возникновения отмечалась именно в отношении шизофрении. Лицам, проживающим в самых бедных районах Чикаго, диагноз шизофрении ставился в семь раз чаще, чем тем, кто проживает в самых богатых районах. Эта зависимость между бедностью и шизофренией вскоре была продемонстрирована еще в девяти городах США (Clark, 1949). В 1950-х годах то же самое было выявлено в Норвегии, в Бристоле, в Ливерпуле и в Лондоне (Kohn, 1976).

В ходе известного исследования в Нью-Хейвене (New Haven Study; Hollingshead и Redlich, 1958) социальные классы определялись на основании уровня образованности и профессиональной деятельности, а не места проживания. Представители самых бедных классов (V: «неквалифицированный труд, ручная работа») в три раза чаще получали психиатрическую помощь, чем представители самых богатых классов (I и II: «бизнесмены, высококвалифицированные работники, управляющие»). «Шизофрения» как диагноз имела самое непосредственное отношение к классовой принадлежности. Самым бедным диагноз «шизофрения» ставился в восемь раз чаще, чем самым богатым.

К 1976 году в одной статье писалось:

«Было проведено более пятидесяти исследований, направленных на выявление зависимости между принадлежностью к определенному социальному классу и шизофренией. Почти все без исключения исследования показали, что шизофрения чаще всего имеет место у представителей низших социальных слоев городского общества. Эти результаты получены в результате исследований в Канаде, Дании, Финляндии, Великобритании, Норвегии, Швеции, Тайване и Соединенных Штатах. Подобное количество стран и культур необычайно велико для правомочности обобщений в рамках социальной науки» (Kohn, 1976: 177).

Исследование, проводимое в Нью-Йорке, в ходе которого регистрировались случаи первой госпитализации, показало, что представители класса V в пять раз чаще подвергались госпитализации, чем представители класса I. Более того:

«Показателем, который имел отношение к большинству прочих факторов у представителей данной группы населения, а потому был важен для понимания многих процессов в функционировании этих пациентов, была их принадлежность к классу V. Ни одна из клинических переменных, таких как степень выраженности определенного симптома или социальное функционирование, не имела отношения к такому большому количеству прочих факторов... Несмотря на все это, поразительно, насколько невнимательно относятся к фактору классовой принадлежности в психиатрической практике и исследовательской деятельности» (Strauss и др., 1978: 620).

Через год исследование в штате Теннеси, в ходе которого были изучены 10 000 случаев первичной госпитализации, подтвердил, что самым распространенным диагнозом, который имел отношение к социально-экономическому статусу пациентов, был «шизофрения» (Rushing и Ortega, 1979). Зависимость между бедностью и шизофренией были названы «одним из самых подтвержденных результатов в сфере психиатрической эпидемиологии» (Eaton, 1980).

В последующие двадцать лет количество исследований в области зависимости между шизофренией и социально-экономическим статусом снизилось с, и без того малых, 0,6% (1971—80) до 0,2% (1991—2000). В 1990-е годы исследований в области шизофрении, касающихся генетики, биохимии или нейропсихологии, было проведено в 43 раза больше, чем исследований, касающихся социально-экономического статуса пациентов с этим диагнозом (Read и др., 2001). Все более немногочисленные исследования, по-прежнему, за редким исключением (см. Bresnahan и Susser, 2003) подтверждают ранее полученные результаты, в Бристоле (Ineichen и др., 1984), Ноттингеме (Giggs и Cooper, 1987), Лондоне (Castle и др., 1993), Уэльсе (Koppel и McGuffin, 1999), Финляндии (Aro и др., 1995), Новой Зеландии (Kydd и др., 1991), Канаде (Goldner и др., 2003) и Нигерии (Iheuze и др., 1984). Как правило, из всех заболеваний самая сильная зависимость между классовой принадлежностью и госпитализацией в психиатрические учреждения существует в отношении шизофрении. Конкретные «симптомы», такие, как галлюцинации и маниакальные идеи также характерны для тех, кто вырос в относительно бедной обстановке (Brown и др., 2000).

Более того, уровень госпитализации в психиатрических учреждениях возрастает именно во времена экономического спада (Brenner, 1973). Эта зависимость, опять же, особенно выражена в отношении «психозов» в целом и «шизофрении» в частности. Результаты Бреннера (Brenner) были подтверждены в ходе трех исследований (Warner, 1985).

Одно британское исследование показало, что терпящие лишения дети, в четыре раза чаще страдают «нешизофреническими психотическими заболеваниями», но риск развития у них «шизофрении» в восемь раз выше, чем у детей из более благополучных семей (Harrison и др., 2001). Даже если брать детей из семей, где никто не страдал психозом, то дети из бедных семей в семь раз чаще болели шизофренией, что подтверждает тот факт, что для заболевания шизофренией не надо иметь генетическую предрасположенность.

Несмотря на то, что исследователи проблемы возникновения шизофрении в детском возрасте, часто игнорируют то, что происходит в жизни детей (Read и др., 2001), одно исследование показало, что в 89% случаев больные дети принадлежат к классу IV и V (Green и др., 1992).

Урбанизированность

В настоящее время исследователи предпочитают концентрировать свое внимание больше на политически нейтральной проблеме принадлежности к городскому населению, нежели на проблеме классовой принадлежности. Зависимость между проживанием в урбанизированной местности не просто существует (Peen и Decker, 1997), но, более того, чем больше человек прожил в городской местности до развития у него шизофрении, тем выше риск развития у него этого заболевания (Pedersen и Mortensen, 2001). Как и в случае с бедностью, эта зависимость в отношении шизофрении выражена сильнее, чем в отношении прочих психотических расстройств (Lewis и др., 1992; Marcelis и др., 1998; Mortensen и др., 1999). Кроме того, исследование общей популяции показало, что существует зависимость между фактом рождения и воспитанием в городской местности и психотическими переживаниями, а также психотическими расстройствами (van Os и др., 2001).

Роль социально-экономических факторов, при отсутствии предполагаемой предрасположенности к «шизофрении», была подтверждена в ходе двух исследований. При отсутствии в семье случаев заболеваний психиатрического характера в целом (Lewis и др., 1992) и шизофренией в частности (Mortensen и др., 1999), зависимость между проживанием в городской местности и риском возникновения шизофрении все же остается. Риск возникновения шизофрении у ребенка, рожденного в городской местности в четыре раза превышает риск развития того же заболевания у ребенка, чья мать сама страдает «шизофренией».

Объяснения

Сторонний наблюдатель может прийти к выводу, что шизофрения, как и прочие проявления душевных страданий человека, вызвана, как минимум отчасти, теми лишениями и стрессом, которые влечет жизнь в обстановке бедности. Можно также предположить, что специалисты, работающие с людьми, страдающими сильными психическими расстройствами, прежде всего помогают им в плане обеспечения дохода, жилья и работы, а также выступают за проведение социальных и политических перемен с целью устранить бедность, чтобы тем самым предотвратить развитие «шизофрении» в последующих поколениях. К сожалению, но, как правило, если результаты подобных исследований не игнорируются полностью, то, обычно, прилагаются все усилия для интерпретации очевидных свидетельств «социальной каузации» таким образом, чтобы не потревожить превосходства биогенетической идеологии.

Безумие порождает бедность: «социальный дрейф», «социальный отбор» и «социальный осадок»

Популярной стратегией аргументации является заявление о том, что «шизофрения» поражает представителей всех классов в одинаковой мере, но те, кто находится на вершине экономической пирамиды, из-за болезни скатываются вниз. В этом заключается теория «социального дрейфа». Конечно же, такие явления, как переживание стресса и душевных страданий, отчужденности и дезориентации влекут за собой социальные и экономические последствия. Кроме того, если реакция человека на неблагоприятные факторы объясняется с точки зрения «психического заболевания», то это влечет еще больше последствий. Однако, использование последствий чьих-либо душевных страданий для того, чтобы отрицать или минимизировать социальные причины этих страданий, является абсурдным с научной точки зрения, а также бесполезным.

Из-за недостаточной обоснованности теории «социального дрейфа», психиатрия обратила свои взоры на другие доводы в рамках той же темы. Согласно теории «Социального отбора» (Eaton, 1980), хотя «шизофреники» не «опустились» вниз сами, все же их бедность — это результат, а не причина, их «заболевания», поскольку они имеют более низкий социальный статус, чем их родители или, что еще менее правдоподобно, поскольку они не «забрались» вверх по социальной пирамиде так высоко, как это было возможно — теория «социального осадка».

В ходе исследования в Нью-Хейвене была проверена теория «социального дрейфа». Проверялось, «действительно ли пациенты V класса скатывались до жизни в трущобах в процессе жизни», а также, исследование было направлено на то, чтобы определить насколько «шизофреники» имели тенденцию к «скатыванию вниз» по социальной лестнице.

Ни одного свидетельства подобного «социального дрейфа» не было найдено. Исследование также опровергло теорию социального отбора, поскольку 91% «шизофреников», принимавших участие в исследовании, принадлежали к тому же классу, что и их родители, а не имели более низкий статус, как предполагалось (Hollingshead и Redlich, 1958). Одно ранее проведенное исследование, длившееся на протяжении 25 лет, также не нашло подтверждений социального дрейфа, и вывод, сделанный в ходе этого исследования, гласил: «Более высокая степень возникновения психотических расстройств, отмечаемая в бедных районах является результатом условий жизни низших социально-экономических слоев общества» (La Pousse и др., 1956). В ходе одного канадского исследования проводилось изучение классовой принадлежности участников, а затем, через десять лет, проводилось изучение у них степени заболеваемости психиатрически нарушениями. Как выяснилось, «социально-экономический статус скорее играет роль причины по отношению к психиатрическим нарушениям, нежели наоборот» (Lee, 1976). Данный же подход с проведением исследования в разные периоды времени был задействован в Мичигане и Иллинойсе. В обоих штатах результаты говорили «в пользу социальных причин» (Wheaton, 1978).

Кроме влияния на развитие шизофрении, принадлежность к низкому «социальному классу» (при рождении или в детстве), а это «не может быть следствием шизофрении», также предрасполагает к высокой вероятности негативного исхода заболевания у людей с тяжелым психозом (Samele и др., 2001). Таким же образом было показано, что зависимость между шизофренией и жизнью в урбанизированной местности является не следствием социального дрейфа или принадлежности к «социальным осадкам» (Dauncey и др., 1993), а скорее следствием жизни в городе (Lewis и др., 1992; Marcelis и др., 1998). Недавно проведенные исследования дают основание выделить следующие причинные факторы: стрессирующие события в жизни, социальная изоляция, перенаселенность, чрезмерная стимуляция, уровень преступности, бедность и загрязненность окружающей среды (Sharpley и др., 2001).

Бедные не подвержены большему стрессу, они просто не в состоянии справиться с ним

Еще одна стратегия заключается в утверждении, что причиной расстройств являются не лишения, сопровождающие бедность, а то, что бедные люди чрезмерно восприимчивы к воздействию стресса и не могут с ним справиться. Некоторые психиатры даже утверждают, что бедность не влечет за собой подверженность влиянию большого количества стрессоров. Исследователи, которые обнаружили десятикратные различия в уровне развития шизофрении между представителями беднейших и богатейших районов Ноттингема (Giggs и Cooper, 1987), не увидели «никакого ключа» к причинам: «Не было выявлено никаких специфических обоснований для необычно высокого уровня стрессирующих событий». Другие говорят, что «существует мало свидетельств тому, что представители более низких социальных слоев больше страдают от стресса, вызванного воздействием внешних факторов» (Rushing и Ortega, 1979: 1192).

Нам говорят, что «любой уровень стресса скорее вызовет психическое расстройство у представителей низших социальных слоев, нежели у тех, кто занимает более высокую классовую позицию». После следует вывод о том, что «зависимость между классовой принадлежностью индивида и шизофренией не зависит от уровня стресса, которому подвержен человек. Здесь должны быть серьезные классовые различия в том, насколько эффективно люди справляются со стрессом». В частности, бедные имеют неадекватные «представлении о социальной реальности», что характеризуется «боязливостью и подавленностью, а также фантастическим убеждением в том, что они находятся во власти сил, которые не только неподконтрольны им, но и непостижимы ими» (Kohn, 1976: 179).

Похоже, паранойя, иногда является следствием повышенной осведомленности! Тем не менее, суть здесь заключается в том, что, если у бедных людей имеется ограниченный набор методов, позволяющих им справиться со стрессом, то это всего лишь следствие их бедности.

Высказывались серьезные предположения о том, что дальнейшие исследования в данной области не следует проводить, и что исследователям следует «искать стрессы присущие всем классам, а не стрессирующие факторы, которые больше характерны для низших классов, например, такие, как события, связанные с бедностью» (Eaton, 1980). Эта явно идеологическая рекомендация не осталась незамеченной. В ходе недавно проводимых исследований отмечалось, что «Влияние общественных факторов в последнее время редко принимались во внимание при изучении проблемы шизофрении» (Bresnahan и Susser, 2003: 8). Именно исследователи заявляют, что «социально-экономический статус, если и имеет, то самое незначительное влияние на риск развития шизофрении», и «что убедительных результатов получено не было». Другие специалисты, тем не менее, соглашаются с моим пониманием результатов исследований, а именно, что они показали влияние «как социальных причин, так и социальных процессов» (Mohler и Earls, 2002).

«Контроль за переменными»

Другим способом минимизировать взаимосвязь между бедностью и безумием является изыскание других переменных, имеющих отношение к обоим явлениям, и последующие заявления, что без этих факторов обозначенная зависимость исчезает. В попытке понять отношения между двумя явлениями это нормальный научный процесс, но только не в случае, когда исследуемые переменные сами являются частью одного из двух явлений, о которых идет речь.

В этой связи, обычно упоминается исследование (Goodman и др., 1983), призванное поддержать точку зрения о том, что классовая принадлежность не имеет отношения к шизофрении. Несмотря на то, что результаты данного исследования показали более высокий процент госпитализации с «шизофренией» среди бедных людей, исследователи сделали вывод, что «социально-экономическая классовая принадлежность не имеет влияния на развитие шизофрении». Они заключили это, подчеркивая тот факт, что в бедных районах проживают «люди в ночлежках и трущобах, занимающие однокомнатные помещения», а также там живут множество «небелых» людей (вероятность их госпитализации с диагнозом «шизофрения» была в 4,5 раза выше), а следовательно, «оценка уровня возникновения шизофрении у представителей низших социально-экономических слоев может быть искажена».

Предвзятый диагноз/накликанная беда

Помимо прямых социальных причинно-следственных отношений, существует еще одна причина, объясняющая тот факт, что среди бедных людей так много «шизофреников». К 1977 году было проведено девять исследований, демонстрирующих, что бедным людям ставится более серьезный диагноз, чем более обеспеченным, если при этом симптомы у них одинаковы (Abramowitz и Docecki, 1977). Десятое исследование показало, что психиатры, диагностировавшие серьезные расстройства на основании классовой принадлежности людей, искренне верили в то, что исходили из «поведения пациента», а не из его «уровня образованности и профессиональной деятельности».

Таким образом, имело место «осознанное отрицание влияния социального статуса и подсознательное использование информации о статусе» (Lebedun и Collins, 1976: 206). Подобное отрицание можно видеть постоянно с 1970-х годов, поскольку с того времени почти не проводилось исследований, направленных на выявление степени объективности диагнозов. Тем не менее, было отмечено следующее:

«Ряд исследований показал, что представителям рабочего класса ставится более серьезный диагноз, нежели представителям среднего класса, независимо от симптомов; также было замечено, что прогноз в отношении первых хуже, и специалисты меньше заинтересованы в том, чтобы лечить их» (Johnstone, 2000: 238).

Лечение

Предвзятость, продиктованная классовой принадлежностью, также проявляется и в области лечения. Холлингсхед и Редлих (Hollingshead и Redlich, 1958) обнаружили, что «опекунство» было назначено 57% «шизофреников» класса V, и лишь 24% пациентов с тем же диагнозом класса I и II. «Пациентам» класса V чаще назначали физические методы лечения, такие как электросудорожную терапию (ЭСТ), медикаментозное лечение и лоботомию. В рамках той же популяции, через десять лет, бедных чаще госпитализировали, дольше содержали в больницах, а также получали меньше такого лечения, в случае предписания которого можно выписывать пациента (Myers и Bean, 1968). В одной статье, изданной в 1977 году, отмечалось, что представители рабочего класса чаще получали медикаментозное лечение, а не психотерапию (Abramowitz и Docecki, 1977). С того времени немногое изменилось. Недавно проведенное исследование с участием 900 000 американских детей и подростков показало, что молодежь, чьи семьи имели право на льготное получение помощи по программе «Medicaid» (то есть были из бедных семей) в 5,8 раз чаще получали лечение с помощью антипсихотических препаратов, чем дети из семей, пользующихся частной системой страхования здоровья (Zito и др., 2003).

«Пациенты, являющиеся представителями рабочего класса, так же, как и пациенты, которые являются черными или принадлежат к этническим меньшинствам, чаще получают физические методы лечения, такие как медикаменты и ЭСТ, а также проводят больше времени в больнице, независимо от диагноза, чаще подвержены повторной госпитализации, и им реже назначают более „привлекательные“ виды лечения, такие как психотерапия или групповая терапия» (Johnstone, 2000: 238).

Бедность остается «самым сильным и неизменным показателем» принудительной госпитализации (Bindman и др., 2002).

Круг притеснений

Психиатрия представляет собой профессию, призванную помогать людям, основанную на медицинской науке. Тем не менее, если кто-то заявляет, что психиатрия в основном помогает представителям рабочего класса, то здесь можно вспомнить, что бедные на самом деле не подвержены большем стрессу, а если даже и так, то это ничего общего с их «психическими заболеваниями» не имеет. Эти аргументы непригодны ни с научной, ни с моральной точек зрения.

Появляется и начинает действовать порочный круг притеснения, в котором важнейшую роль играет биологическая психиатрия. Конечно же, бедные в любом обществе подвергнуты большему стрессу, чем богатые. Во многих обществах бедным людям приходится голодать и не иметь крова. Даже те, кому есть чем питаться и где переночевать, все же будут больше подвержены лишениям, связанным с бессилием, изоляцией, недостатком самоуважения, слабым физическим здоровьем и так далее. Эти люди также чаще подвержены неадекватному и жестокому обращению, а также сексуальному насилию в детском возрасте (van der Kolk и др., 2001), а неадекватное обращение с детьми — вопреки нынешней идеологии психиатрии — напрямую связано с развитием психоза на более поздних этапах жизни).

Попав в эту систему, такие люди подвержены более высокому риску госпитализации с клеймом «шизофреник», независимо от их поведения. Это, вероятнее всего, еще больше понизит их самооценку и мотивацию, а также отпугнет и отстранит от них близких людей. Им еще сложнее будет найти работу, поскольку работодатели придерживаются тех же предрассудков, что и люди, которые «клеймили» этих бедняг. Они вряд ли смогут понять причины своих душевных страданий, поскольку на все ответом является то, что они «шизофреники». В результате у них останется еще меньше сил на то, чтобы изменить обстоятельства, из-за которых они попали в эту систему психиатрии. А теперь еще добавьте сюда последствия самого «лечения».

Печально осознавать, что мы находимся во власти экономической системы, из-за которой вынуждены бороться за удовлетворение основных потребностей, таких как жилье, пища, здравоохранение и образование. Эта система вынуждает многих быть бедными и бессильными, и лишь немногие могут позволить себе быть богатыми и могущественными. Очень печален тот факт, что, когда бедные и бессильные не выдерживают и ломаются под этим давлением, на сцену выходят специалисты и объясняют все «неполадками» в их мозгах, обрекая их своим «клеймом», лекарствами, электричеством на еще большую бедность, безнадежность и одиночество. Когда это случается, человека называют «хроническим шизофреником».

Расовая принадлежность

Факты

«Этнические меньшинства» (будь то иммигранты или колонизированные аборигены) подвержены гораздо более высокому риску диагностирования у них шизофрении, нежели представители доминирующей культуры. Это было продемонстрировано в Австралии (Bruxner и др., 1997), Бельгии (Charalabaki и др., 1995), Дании (Mortensen и др., 1997), Германии (Haasen и др., 1998), Гренландии (Mortensen и др., 1999), в Израиле (Al-Krenawi и Ophir, 2001), Нидерландах (Schrier и др., 2001), Новой Зеландии (Sachdev, 1997), Швеции (Zolkowska и др., 2001), Великобритании и США.

Эти показатели лишь отчасти объяснимы с помощью более высоких предельных допущений в показателях. Например, в Новой Зеландии пациентам Маори в два раза чаще ставится диагноз «шизофрения», нежели европейцам (Te Puni Kokiri, 1993).

К 1974 году, 24 из 25 проведенных в США исследований показали, что уровень госпитализации с «шизофренией» среди индивидов, приехавших из-за рубежа, был выше, чем среди «коренного» населения (Rosenthal, 1974). В 1983 году в Нью-Йорке было проведено исследование с участием госпитализированных пациентов, которое показало, что «шизофрения» у «цветных» встречалась 3,5 раз чаще, чем у белых пациентов. Что же касается аффективных расстройств, то этот показатель был равен 1,4 (Goodman и др., 1983). В ходе исследования в Теннеси выяснилось, что афроамериканцы составляли 16% общего населения, 30% госпитализированных пациентов психиатрических учреждений, и 48% пациентов с диагнозом «шизофрения» (Lawson и др., 1994). Чернокожим американцам, госпитализированным с первым психотическим эпизодом, диагноз «шизофрения» ставится в семь раз чаще, чем белым (Strakowski и др., 1993). Исследование с участием 26 400 пациентов из Лос-Анджелеса показало, что чернокожим и азиатам диагнозы расстройств психотического ряда, в том числе шизофрении, ставились чаще, чем белокожим. Этнический фактор был даже больше связан с диагнозом, чем социально-экономические условия (Flaskerud и Hu, 1992).

В Британии уровень распространенности шизофрении у представителей всех этнических меньшинств вместе взятых в 3,6 раза выше, чем среди белых (King и др., 1994). Как выяснилось, уроженцам афро-карибского бассейна диагноз «шизофрения» ставится в девять (Thomas и др., 1993) и в двенадцать (Harrison и др., 1988) чаще, чем белым.

Объяснения

На этот раз невозможно обратиться к теории «социального дрейфа». Не может же биологическая психиатрия заявить, что «болезнь» одинаково распространена среди представителей всех этнических групп, а белые англичане в результате «дрейфа» становятся ирландцами или африканцами. Вместо этого были задействованы некоторые другие подходы, направленные на то, чтобы отвлечь внимание от взаимосвязи между расизмом и выталкиванием в «психотики».

Нет объяснений — нет проблем

Многие психиатры и ученые предпочитают вообще не обращать внимания на эту проблему. Лишь в каждом шестом исследовании шизофрении вообще упоминается расовая принадлежность участников, и лишь каждое тридцать шестое принимает во внимание расовую принадлежность при анализе данных (Lewine и Caudle, 1999). Возможно, отношение, лежащее в основе этого избегания проблемы можно увидеть в недавнем новозеландском исследовании позиций психиатров:

«Я не обязан думать о своем клиенте в рамках его культурной принадлежности. Все люди одинаковы. Если Вы и впрямь считаете, что психиатры должны думать о духовной стороне, то мне просто нечего добавить. То, как я работаю с моими пациентами не зависит от цвета их кожи или этнической принадлежности» (Johnstone и Read, 2000: 141).

Миграция

В центре внимания исследований на протяжении двух десятилетий была миграция. Прежде всего внимание обращалось не на расизме той страны, куда устремлялись мигранты, а на попытке выяснить насколько мигранты подвержены риску возникновения шизофрении — теория «селективной миграции» (Cochrane и Bal, 1987). Индивидуализированная версия этой теории гласит, что лица, которые мигрируют, имеют предрасположенность к шизофрении или уже страдают ею. Коллективная версия направлена на патологизацию целых наций или культур, посредством утверждений, что уровень шизофрении в тех странах, из которых иммигрируют люди, более высокий (при этом они быстро забывают об одном из главных доказательств того, что «шизофрения» является биологическим заболеванием — утверждении что, во всех странах уровень заболеваемости одинаков). Сейчас признается, что свидетельств какой-либо из данных теорий не существует (Boydell и Murray, 2003; McKenzie и Murray, 1999).

Была также использована идея «миграционного стресса». И опять, в центре внимания был не расизм, который поджидал вновь прибывших, а общий стресс, сопряженный с переездом. Эта идея тоже была забыта. Уровень возникновения шизофрении становится выше через несколько лет после прибытия на новое место, и эти показатели у представителей «второго поколения» иммигрантов даже выше, чем у тех, кто непосредственно иммигрировал (Bhugra и др., 1997; Harrison и др., 1988) Конкретные стрессоры, сопряженные с процессом миграции не имеют отношения к шизофрении (Zolkowska и др., 2001). Одно обширное исследование, проведенное в Британии, показало, что галлюцинации чаще встречаются у немигрантов, нежели у мигрантов (Южная Азия) или одинаково распространены (карибские страны) (Johns и др., 2002).

Параноидное «восприятие» расизма

В ходе других объяснений в центре внимания оказываются ложные убеждения о представителях этнических меньшинств. Гаррисон и др. (Harrison и др., 1988) предположили, что выходцы из стран афро-карибского региона, проживающие в Ноттингеме, вероятность возникновения «шизофрении» у которых в двенадцать раз выше, чем у других жителей, живут в «культуре, которую они сами воспринимают как дискриминирующую и даже враждебную». Ключевым словом здесь является слово «воспринимают». Недавно британские исследователи заявили (несмотря на то, что результаты показали повышенный уровень финансовых сложностей), что выходцев из афро-карибского региона от остальных пациентов отличает не то, что они испытывают влияние большего количества неблагоприятных факторов, а то, что они чаще объясняют эти неблагоприятные факторы дискриминацией (Gilvarry и др., 1999).

Откуда могли взяться подобные идеи? В своих рассуждениях относительно восприятия и переживания дискриминации, Гаррисон и его коллеги (1988) писали: «Возможно, что лица, которые генетически или по складу характера подвержены заболеванию шизофренией — что есть результат селективных факторов, передавшийся им через родителей — являются более восприимчивыми к воздействию подобных форм социального стресса». Итак, нам пытаются доказать, что люди, которые генетически склонны к безумию, также генетически предрасположены к восприятию расизма или к его воздействию.

Генетическая неполноценность

В действительности, если принять во внимание повышенный уровень распространенности, предположительно, генетически обусловленной, болезни, среди представителей некоторых этнических групп, то логично, что здесь должны возникнуть теории о том, что эти группы обладают повышенной генетической предрасположенностью. Возможно, именно из-за тех ужасов, которые творили психиатры во имя генетических расовых теорий шестьдесят лет тому назад, большинство психиатров сегодня воздерживаются от публичного провозглашения данных выводов.

Тем не менее, некоторые из них все же признают, что «определенную роль играют как генетические, так и социальные факторы» (Harrison и др., 1988: 654). Другие даже заявляют, что обнаружили связь между определенным геном и шизофренией у афроамериканцев, который отсутствует у белых (Nimgaonkar и др., 1992). Подобно прочим заявлениям относительно обнаружения особых генов, эти данные так и не подтвердились.

В ходе недавно проведенного в Новой Зеландии исследования, в котором приняли участие 692 психолога и психиатра, респондентам задавался следующий вопрос: «Как Вы думаете, почему большинство пациентов психиатрических учреждений являются представителями Маори?». В большинстве случаев ответы объясняли этот факт колонизацией, потерей своей земли и утратой языка, а также бедностью. Однако 18,5% психиатров-мужчин (но ни одной женщины-психиатра, а также один психолог-мужчина), заявили, что это является результатом повышенной биологической или генетической предрасположенности Маори к психическим болезням, если сравнивать их с европейцами. Ответы, например, были такими: «генетическая обремененность», «Маори биологически боле уязвимы», «генетически Маори, как культура обладает предрасположенностью к психическим заболеваниям», «Представители малых народов/культур более предрасположены к психическим заболеваниям, чем европейцы» (Johnstone и Read, 2000: 142). Подобные взгляды были характерны для большинства (61%) мужчин-психиатров, урожденных новозеландцев, клинический опыт работы которых насчитывал десять и более лет. Некоторые из них ответили следующее:

«Перестаньте присылать мне всякие ерундовые исследования обо всем этом бессмысленном, бесполезном вздоре относительно культур».

«Маори всегда говорят о важности обладания своей территорией и тд. и тп. Так почему же они, елки-палки, отдали все это?»

«Ваше исследование — это пустая трата времени. Почему вы и подобные вам выбирают для своих исследований именно Маори? Что в них такого особенного?» (Johnstone и Read, 2000: 141—2).

«Все дело в лекарстве, но они просто не принимают его. Если бы им прописывали марихуану, то, я уверен, они бы с удовольствием принимали такое средство» (Johnstone и Read, 2000: 290).

Один мужчина-психиатр написал заметку в «Журнал Психиатрии Австралии и Новой Зеландии» (Australian и New Zealи Journal of Psychiatry) (который продемонстрировал значительную полноту и непредвзятость в публикации результатов наших исследований), охарактеризовав наше исследование как «подавление новой мысли посредством запугиваний». Назвав существующее отношение «расистским», мы, по всей видимости, «решили преследовать политические цели и, вместо объективности, прибегли к оскорблениям» (Kuten, 2001). Мы ответили следующим образом:

«Доктор Кутен (Kuten) пытается провести параллель между биологическими заболеваниями и доказанной генетической предрасположенностью и (полностью необоснованным) понятием о том, что представители „малых“ рас, по сравнению с доминирующими культурами, генетически больше предрасположены к проявлению моделей поведения, мыслей и чувств, которые представители этих доминирующих культур считают проявлением „психических заболеваний“... Одни полагают, что голоса, которые им слышатся — это важные послания предков, доступные для понимания. А другие считают, что от предков тем достались лишь „вызывающие болезнь“ хромосомы. Как же эти последние могут понять первых, не говоря уже о том, чтобы помочь им?» (Johnstone и Read, 2000: 854).

Может показаться, что взгляды и генетические расовые теории, которые привели к убийству четверти миллиона пациентов, все еще царят среди нас. Однако, как выразился об этом исследовании член комиссии психического здоровья, «Приятно видеть, что взгляды молодых психиатров изменились». Взрослый мужчина-психиатр заявил в одной газете, что «расистским толкованиям нет никакого объяснения, и гораздо вероятнее, что психическое здоровье Маори связано с социальными факторами» (Johnstone и Read, 2001).

Диагностические ошибки, основанные на культурных различиях

Были предприняты попытки защитить медицинскую модель выдвигая доводы о том, что во всем виноваты диагностические ошибки. Однако то огромное количество ошибок, необходимых в пользу этого аргумента, поставили бы под вопрос сам диагноз «шизофрении», особенно в его применении доминирующими культурами по отношению к представителям других культур.

Дилеммой для психиатрии является объяснение того факта, что представителям этнических меньшинств массово ставили неверный диагноз, не имея при этом расистских предубеждений. Основным объяснением в Британии служит то, что ошибки эти стали результатом присутствия у чернокожих чего-то, напоминающего «шизофрению», но не являющегося таковой на самом деле. На самом деле, исследования показали, что у «шизофреников» афро-карибского происхождения течение «болезни» имеет более краткий курс и исход оказывается лучше (McKenzie и др., 1995), и, как правило, они пережили стрессирующее событие незадолго до госпитализации (Littlewood и Lipsedge, 1981).

Это породило предположение о том, что явление, зачастую ошибочно принимаемое за «шизофрению» у пациентов афро-карибского происхождения, на самом деле является «острой психотической реакцией» или «психогенным психозом», то есть это безумие, выраженное в виде психологической реакции на неблагоприятные жизненные события (Lewis и др., 1990).

Данный подход к объяснению высокого уровня психоза среди лиц афро-карибского происхождения подразумевает признание того факта, что социальные факторы могут стать причиной поведения, которое психиатры называют «психозом». Это именно то, что столь рьяно отрицает медицинская модель. Тем не менее, эта психиатрическая «анафема» используется, как только дело доходит до объяснения того, почему так много чернокожих оказались, или были признаны «безумцами».

В своем труде «Иные и Инологи» (Aliens и Alienists, Littlewood и Lipsedge, 1982), Литтлвуд и Липседж отмечают, что симптомы шизофрении объяснимы с точки зрения жизненной ситуации и культуры пациента. Рэк (Rack) говорит:

«Когда нам приходится иметь дело с субъектом азиатского или афро-карибского происхождения, который, по всей видимости, страдает шизофренией, нам следует обратить особое внимание на психологические и внешние факторы. Конфликты и травмы, о которых говорят родственники, могут быть истинными причинами, а не только провоцирующими факторами» (Rack, 1982: 125).

Я согласен с этой точкой зрения и полагаю, что она является общей, и ее следует применять не только по отношению к этническим меньшинствам.

Еще одно объяснение всех этих диагностических ошибок заключается в том, что специалисты не понимают границы между нормальным и ненормальным в других культурах. Возможно, так оно и есть. Однако, подобный подход отвергает другой принцип медицинской модели: «шизофрения» является биогенетическим заболеванием и не имеет никакого отношения к нарушению культурных норм. Таким образом, это приводит к выводу о том, что «безумное» для белых может быть «нормой» для чернокожих. Это может подвести к опасному предположению о том, что «черную культуру» не просто сложно понять, но она еще и служит плодородной почвой для «психических заболеваний». Коллективная версия теории селективной миграции «обвиняла» культуры стран происхождения пациентов в том, что там имела место высокая степень распространенности шизофрении. В то время, как психиатрия потратила два десятка лет на то, чтобы опровергнуть теории относительно роли семьи в этиологии психоза, один из основателей движения «транскультуральной психиатрии» заявляет нам, что «данные, полученные мною в Северной Ирландии, привели меня к гипотезе о том, что шизофрения связана с воспитанием в детском возрасте» (Murphy, 1986).

Все это внимание, к «диагностическим ошибкам», возможно, больше направлено на то, чтобы избежать проблемы социального или психиатрического расизма, а не на то, чтобы улучшить ситуацию. Психиатры, представляющие доминирующие культуры во всем мире, несмотря на все результаты, полученные в ходе исследований, так и не отказались от своих ранее принятых списков симптомов и заболеваний, которыми они пользуются при оценке состояния представителей иных культур. Они даже не внесли туда изменений. В Новой Зеландии лишь 1% психиатров и 13% психологов признают, что «европейскую систему диагностики не следует применять по отношению к лицам Маори» (Johnstone и Read, 2000).

Социальные причины: расизм может сделать тебя сумасшедшим

Те немногие исследователи, которые подвергали проверке, конкурирующие между собой, биогенетическую и психосоциальную теории или проводили обзор соответствующих исследований, пришли к выводу о том, что именно взаимодействие расизма и бедности среди этнических меньшинств является причиной, порождающей такой высокий уровень распространенности шизофрении. Дилемма, которая в результате встает перед психиатрией, была сформулирована МакКензи и Мюрреем из Института Психиатрии в Лондоне (Kwame McKenzie, Robin Murray):

«Признание роли этих социальных факторов не только увеличит возможность профилактики среди афро-карибского сообщества, но еще и станет серьезным свидетельством того, что социальные факторы играют не второстепенную, а основную, причинную роль в развитии психоза. Роль, которую представители ортодоксальной психиатрии абсолютно отрицают в настоящее время» (McKenzie и Murray, 1999: 57).

Один специалист обнаружил, что различные попытки объяснить высокий уровень шизофрении среди британских представителей афро-карибского региона особенностями биологии или культуры этой группы лиц, оказываются неподтвержденными, и этот высокий уровень заболеваемости следует полностью относить к воздействию «социально-демографических факторов, распространенных в данном сообществе», таких как бедность (Sashidharan, 1993). Это подтверждается тем, что хотя у родителей «шизофреников» афро-карибского происхождения отмечается тот же уровень возникновения шизофрении, что и у родителей белых пациентов, их потомки обладают уровнем заболеваемости в девять раз превышающим уровень заболеваемости среди белых «шизофреников». Исследователи говорят, что «повышенный уровень заболеваемости можно объяснить внешними факторами, которые больше всего распространены в афро-карибском сообществе» (Sugarman и Craufurd, 1994).

Из этих внешних факторов, которые чаще всего обнаруживаются в связи между шизофренией и этнической принадлежностью, следует назвать финансовые сложности, безработицу, социальную изоляцию и расовую дискриминацию (Gilvarry и др., 1999; Hutchinson и др., 1999; Mallett и др., 2002; Sproston и Nazroo, 2002). Исследование, демонстрирующее, что детям и подросткам афро-карибского происхождения диагноз психотических расстройств ставится чаще, чем их белым сверстникам, также показало, что эти пациенты больше подвержены воздействию неблагоприятных социально-экономических факторов, но меньше испытывают негативное воздействие семейных факторов (Goodman и Richards, 1995). Другое исследование с участием взрослых психотичных пациентов, показало, что лишь одним из семи социально-демографических факторов, которые отличали лиц афро-карибского происхождения от белых, была безработица (Bhugra и др., 1997).

Роль расовой дискриминации и социальной изоляции в возникновении «шизофрении» иллюстрируется тем фактом, что уровень госпитализации ниже в тех районах, где наблюдается «компактное» проживание представителей этнических меньшинств (Boydell и др., 2001). «Социальная каузация, в форме уменьшенного воздействия прямых предрассудков и повышенной социальной поддержки, вероятнее всего и является причиной данного эффекта» (Halpern и Nazroo, 2000: 34).

Реальный расизм играет более значимую роль в возникновении психоза, нежели предполагаемый расизм. Члены этнических меньшинств, которые полагали, что британские работодатели являются расистами, в 1,6 раза чаще подвержены вероятности возникновения у них психотических симптомов, чем те, кто подобных идей не разделял. Однако, вероятность возникновения психотических симптомов у тех, кто испытал на себе действие вербальных расистских нападок за последний год, была выше в 2,9 раза. Физические нападки расистского характера повышали эту цифру до 4,8 раз. Зависимость между расизмом и психозом оказалась сильнее, чем зависимость между расизмом и возникновением депрессии, а также безработицей и психозом (Karlsen и Nazroo, 2002). Карлсен и Назру (Karlsen и Nazroo) делают следующий вывод:

«Мы не можем больше использовать предположения о биологической или культурной природе различий между представителями разных этнических групп, с целью ограничения поиска механизмов лежащих в основе этих различий или для оправдания нашего бездействия по устранению этих явлений».

Результаты двух исследований были в пользу подхода, основанного на изучении таких, поддающихся определению, понятий, как «галлюцинации» и «бред», а не на исследовании гетерогенного понятия «шизофрения». Сухайл и Кокрейн (Suhail и Cochrane, 2002) обнаружили, что среди лиц с диагнозом «шизофрения», тип и содержание бреда и галлюцинаций пакистанцев, проживающих в Британии, были сходны с таковыми белых британцев, а не пакистанцев, проживающих в самом Пакистане. Они сделали следующий вывод: «Хотя культурные факторы играют важную роль в феноменологии бреда и галлюцинаций, все же непосредственное внешнее окружение и жизненные переживания оказываются важнее».

Янссен и др. (2003) записали сообщения о пережитой дискриминации среди 4067 голландцев, у которых не было признаков психоза, а через три года отметили степень возникновения бреда и галлюцинаций. Те, кто, по их собственным словам, подвергался дискриминации по двум признакам (цвет кожи/этническая принадлежность, пол, возраст и т.д.), испытывали психотические галлюцинации в три раза чаще, чем те, кто заявил, что не подвергались дискриминации, и в пять раз чаще у них наблюдался психотический бред.

Расистский диагноз в расистском обществе

Как и в случае с классовой принадлежностью, оценка степени воздействия идей «социальной каузации» и «необъективного суждения» — это нечто академическое. Это различные проявления одного и того же феномена, называемого расизм. Высокая степень распространенности «шизофрении» не может быть объяснена исключительно с точки зрения стресса, являющегося результатом бедности и дискриминации. Некоторые исследователи, которые принимают гипотезу социальной каузации, отвергают гипотезу ошибочного диагноза (McKenzie и Murray, 1999; Sharpley и др., 2001).

Однако, есть доказательства того, что предвзятый диагноз может оказаться более сильным детерминирующим фактором в вопросе, кого в итоге назовут «шизофреником», чем даже тот факт, что расизм может привести некоторых людей к безумию.

Обширное исследование с участием британских граждан афро-карибского происхождения показало, что вероятность возникновения у них психоза лишь в два раза выше, в то время как в отношении «шизофрении» у них отмечались трех, девяти и даже двенадцатикратные различия в степени вероятности постановки им этого диагноза (Sproston и Nazroo, 2002). Дальнейшее подтверждение диагностической предвзятости можно найти в результатах исследований, в ходе которых происходило сравнение постановки диагноза как с наличием предварительной информации относительно расовой принадлежности участника, так и без таковой (Goodman и др., 1983), исследований, которые показали, что при использовании структурированного диагностического протокола, диагноз ставится меньшему количеству представителей этнических меньшинств, чем это происходит в клинической практике (Whaley, 2001), исследований, продемонстрировавших, что чернокожим пациентам диагноз «шизофрения» ставится чаще, чем белым, даже если у них нет никаких различий в симптоматике или коморбидных диагнозах (Strakowski и др., 1993, 1995) и, наконец, показавших, что представителям этнических меньшинств диагноз «шизофрения» ставится на основании меньшего количества симптомов, если сравнивать это с белыми пациентами (Mellor, 1970; Teggin и др., 1985).

В одном исследовании, показавшем, что расовая принадлежность влияет на постановку диагноза «шизофрения» даже сильнее, чем классовая принадлежность пациента, это объяснялось тем, что специалисты уже "знали заранее, что вероятность возникновения расстройства у чернокожих выше«(Watkins и др., 1975). Это круговой процесс, «питающий» сам себя, становится самоосуществляющимся пророчеством, накликанной бедой. Эта предвзятость может иметь место как на уровне симптомов (например, галлюцинации у афроамериканцев замечаются психиатрами гораздо легче, чем у других пациентов), а также на уровне определения является ли тот или иной симптом проявлением шизофрении (Trierweiler и др., 2000).

Психиатры даже придумали новые болезни для этнических меньшинств, начиная с «Драпетомании» (Drapetomania) 19 века, из-за которой рабы убегали от своих хозяев (Cartwright, 1851). Среди британских примеров можно отметить «карибский психоз» и «марихуановый психоз». В ходе одного исследования было выяснено, что пациенты-мужчины афро-карибского происхождения в 95 раз чаще, чем белые имеют диагноз марихуанового психоза (McGovern и Cope, 1987). Исследование, проводимое среди британских психиатров, показало, что 57% из них полагали, что марихуановый психоз был более распространен среди лиц афро-карибского происхождения. Из них 95% полагали, что эти лица больше курят марихуаны, а 21% считали, что эти люди боле предрасположены к психозу (Littlewood, 1989). Как показали недавние исследования, все эти предположения есть не что иное, как мифы (Boydell и Murray, 2003 ; McKenzie и Murray, 1999).

Мне доводилось видеть, как мои коллеги пытаются уйти от предвзятости, описанной выше, в попытке найти способы избежать диагноза «шизофрения». Неопубликованные данные исследования с участием 200 пациентов (Read и др., 2003) показали, что 43% пациентов-Маори не было поставлено никакого диагноза, в то время как в отношении пациентов, не принадлежащих к группе Маори этот показатель был равен 13%. Таким же образом 17% выходцев тихоокеанских островов был поставлен диагноз «никак не определенный психоз», в то время как для европейцев эта цифра была равна 1%.

Лечение

Кроме того, что в отношении представителей этнических меньшинств чаще применяется клеймо «шизофреников», к ним, также, чаще применяются иные формы «лечения». Иммигранты, колонизированные аборигены и прочие национальные меньшинства чаще, в сравнении с этим показателем в общей популяции (или, проводя сравнение по «клиническим примерам» госпитализированных или психотичных пациентов), подвергаются принудительной госпитализации и удержанию в больнице. Кроме того, для принудительной госпитализации чаще привлекаются силы правоохранительных органов, и таких пациентов чаще помещают в судебно-медицинские/особо охраняемые/специальные клиники, а не в частные больницы, чаще дают антипсихотические препараты или назначают электросудорожную терапию, и не предлагают психотерапию. Подобные примеры дискриминации были отмечены в Австралии (Bruxner и др., 1997), в Бельгии (Charalabaki и др., 1995), в Германии (Haasen и др., 1998), в Израиле (Al-Krenawi и Ophir, 2001), в Новой Зеландии (Sachdev и др., 1989), в Великобритании (Commander и др., 1999; McKenzie и др., 1995; Rwegellera, 1980) и США (Feinstein и Holloway, 2002).

Данные, полученные в результате проведения исследования с участием 200 амбулаторных пациентов в Новой Зеландии показали, что к лицам неевропейского происхождения (в основном Маори и выходцам с тихоокеанских островов) в три раза чаще, чем к европейцам применяется действие Закона о Психическом Здоровье (Mental Health Act). Исследование, проведенное в Бирмингеме, Англия, показало, что выходцев-мужчин с островов Карибского бассейна в возрасте 16—29 лет в 11 раз чаще подвергают процедуре принудительной госпитализации, чем белых граждан (McGovern и Cope, 1987).

Даже если контролировать отношение к таким факторам, как классовая принадлежность, диагноз, пол и возраст, все же можно видеть, что вероятность принудительной госпитализации или назначения медикаментозного лечения или электрошоковой терапии сильно зависит от этнической принадлежности пациента (Rwegellera, 19 80; Singh и др., 1998). Помещение в психиатрическое учреждение в отношении некоторых групп населения может оказаться даже менее эффективным, чем в целом. В Новой Зеландии представители Маори гораздо чаще подвергаются процедуре повторной госпитализации, особенно, если у них имеется диагноз «шизофрения» (Te Puni Kokiri, 1993: 17).

В некоторых странах существуют законы, запрещающие въезд иностранным гражданам с таким диагнозом как «шизофрении», и/или разрешающие их «репатриацию».

Заключение

Психиатры, которые сами являются представителями национальных меньшинств, зачастую оказываются на «передовой» борьбы с затронутыми здесь проблемами (например, Bhugra и Bahl, 1999; Sashidharan, 1993). Чернокожие психиатры в Великобритании пришли к следующему выводу:

«Факты указывают на то, что расизм действительно приводит к возникновению психических заболеваний, прежде всего тем, что вызывает и способствует распространению социальной депривации, тем самым снижая возможность сохранения психического здоровья... Даже если медицинская модель и таит в себе зерно правды, нельзя считать, что это может распространяться на все случаи психических заболеваний, большинство из которых полностью являются результатом воздействия той социальной обстановки, в которой мы живем» (Burke, 1986: 147, 154).

«Диагноз может служить прикрытием и способом легализации социального изгнания чернокожих из общества путем психиатризации их проблем, точно так же, как юридическая система делает это путем их криминализации. Стратегии решения проблемы чрезмерного применения диагноза „шизофрения“ должны ставить вопрос о расистском (неадекватном) восприятии чернокожих... Освобождение психиатрии и ее институциональной части от ее нынешней порабощенности общими тенденциями, царящими в обществе — это первый шаг» (Fernando, 1988: 176).
Половая принадлежность

Зависимость между полом и «шизофренией» требует иных подходов к анализу. В зависимости от используемых диагностических критериев, некоторые исследователи признают, что «шизофренией страдают» больше мужчин, нежели женщин, в то время, как другие приходят к выводу о том, что эти показатели равны (Seeman и Fitzgerald, 2000). Более важным является то, что между мужчинами, которым ставится этот диагноз и женщинами с тем же диагнозом, имеют место явные различия. Эти различия столь существенны, что они выразились в том, что у мужчин имеет место «типичная шизофрения», а у женщин — «атипичная шизофрения» (Lewine, 1981).

Различия

Возраст на момент начала заболевания

Самым известным различием в этом плане является то, что заболевание проявляется у мужчин в более раннем возрасте (Angermeyer и Kuhn, 1988). Крепелин фактически охарактеризовал изобретенную им же болезнь как расстройство молодых людей. Пик возникновения заболевания у мужчин приходится на период с 18 до 25 лет, а у женщин — с 25 до 30 лет (Castle, 2000; Goldstein и Lewine, 2000; Salem и Kring, 1998). Это различие «типично для шизофрении, и не является артефактом практики госпитализации, и имеет одинаковое постоянство вне зависимости от культуры» (Goldstein и Lewine, 2000: 112). Как было выявлено субклинические психотические переживания, также, чаще отмечаются у мужчин в возрасте 17—21 года, нежели у женщин той же возрастной категории, в то время как эти же показатели у представителей обоих полов в возрасте 22—28 лет одинаковы (Spawen и др., 2003).

Однако, различия между представителями различных полов в плане возникновения шизофрении сильно меняются в течение жизни. В детском возрасте заболевание имеет место в 2—3 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Эта разница несколько уменьшается (Goldstein и Lewine, 2000) или исчезает (Orr и Сastle, 2003) в раннем подростковом возрасте, а затем, в позднем подростковом возрасте степень заболеваемости мужчин снова возрастает, что сохраняется до тридцати лет (Orr и Сastle, 2003).

После тридцати эти показатели приблизительно одинаковы у представителей обоих полов. Однако женщины, которым за 40, почти в два раза чаще впервые заболевают «шизофренией», чем мужчины той же возрастной категории. Этот разрыв увеличивается (до четырехкратного) в возрасте после 60 лет (Castle, 2000).

Поведение, мысли и чувства

Переживания и поведение мужчин и женщин «шизофреников», как правило, отличаются. С целью сохранения впечатления, что дело здесь в заболевании, и что это именно то же самое заболевание, эти различия называют вариациями «в проявлениях заболевания» (Seeman и Fitzgerald, 2000). В исследовании шизофрении «Наиболее подтвержденными различиями между полами в плане симптоматики стали негативные симптомы у мужчин и аффективные симптомы у женщин» (Goldstein и Lewine, 2000: 115). Преобладание негативных симптомов у мужчин недавно было подтверждено в результате исследования, в котором приняли участие 7000 человек (Maric и др., 2003).

Женщины бывают не только более депрессивны, но еще и более эмоционально экспрессивны иным образом, в том числе бывая более гневливыми и несдержанными. У мужчин наблюдается больший, по сравнению с женщинами когнитивный дефицит. Некоторые исследования показывают одинаковое распространение позитивных симптомов, в то время, как другие показывают, что среди женщин эти симптомы распространены больше (Lewine, 1981; Ragland и др., 1999). Женщины чаще испытывают слуховые галлюцинации, паранойю и манию преследования, в то время как у мужчин чаще имеют место мания величия и идеи отношения (убеждение во взаимосвязи происходящих событий). Женские мании чаще сосредоточены на духовных и межличностных проблемах (Goldstein и др., 1990; Goldstein и Lewine, 2000; Salem и Kring, 1998). Мужчины гораздо чаще испытывают симптомы, связанные со злоупотреблением наркотиков или алкоголя (Seeman и Fitzgerald, 2000).

Таким образом, можно сказать, что мужчины более закрыты в социальном и эмоциональном плане, испытывают проблемы с ясностью мышления, стараются заниматься самолечением, а иногда мнят себя кем-то очень важным. Женщины же обычно испытывают сильные эмоции, ненавидят сами себя и боятся, что окружающие могут нанести им ущерб.

Провоцирующие факторы и «преморбидное функционирование»

Кроме того, имеют место различия между полами, которые можно проследить до начала «заболевания». Девочки, которые впоследствии становятся «шизофрениками», более застенчивы и впечатлительны, чем другие, а «пре-шизофреничные» мальчики чаще других мальчиков проявляют отыгрывание, как правило агрессивное. Это различие меняется на противоположное, когда дети вступают в подростковый возраст. «Пре-шизофреничные» молодые люди, по сравнению со своими «оппонентами» женского пола, более отчуждены и изолированы в социальном плане, а также менее адекватно функционируют во всех отношениях в социальном и профессиональном плане (Salem и Kring, 1998).

В позднем подростковом периоде факторы, определяющие потенциальное возникновение «шизофрении» у гетеросексуальных парней, относятся к области межличностного взаимодействия, такие как малое количество друзей (менее двух), отсутствие девушки и повышенная ранимость (Malmberg и др., 1998).

Протекание и исход

Кроме того, что женщины находятся в лучшей форме, чем мужчины перед «заболеванием», они также достигают лучших результатов после того, как им ставится диагноз «шизофрения». Симптомы у женщин ослабевают быстрее и они меньше времени проводят в больнице (Angermeyer и др., 1989). Что касается мужчин, то они хуже реагируют на принятие антипсихотических лекарств, чем женщины (Salem и Kring, 1998).

Мозговая деятельность

У мужчин с диагнозом «шизофрения» отмечается больше структурных аномалий мозга, в частности увеличенные желудочки мозга и снижение объема гиппокампа, нежели у женщин (Salem и Kring, 1998).

Объяснение

Биология

Как и в случае с бедностью и этнической принадлежностью, биологическая психиатрия, как правило, просто игнорирует все различия между полами. «Если судить по количеству изданной литературы, то изучение различий между полами в плане шизофрении и прочих психических заболеваний далеко позади исследований в отношении депрессии» (Sparks, 2002: 306). В тексте «Эпидемиология шизофрении» (Epidemiology of Schizophrenia, Murray и др., 2003), насчитывающем 450 страниц, лишь 1% от всего объема имеет отношение к половым различиям пациентов.

Те немногие исследователи, которые все же исследуют различия между полами, как и можно было предположить, рассматривают в качестве возможных причин лишь биологические факторы. В недавно вышедшей книге «Женщины и шизофрения» все психосоциальные факторы, которые могли бы служить объяснением этих различий между полами, представлены как «артефакты, возникающие вследствие психосоциальных различий» или «социальные факторы, вносящие путаницу», поскольку они лишь мешают пониманию реальных, биологических причин (Castle, 2000: 24, 28). В книге не сказано ничего о половых ролях, неравноправии в обществе, разнице в достатке или о насилии. Единственный раздел книги, в котором говорится о сексуальном насилии, находит проблему (в классическом стиле обвинения жертвы) исключительно в самой женщине, претерпевшей насилие, оперируя такими объяснениями, как «неспособность к адекватному суждению, неспособность контролировать свои порывы», а также «относительная пассивность и изолированность, характерные для шизофрении» (Seeman и Fitzgerald, 2000: 96).

Поскольку труд «Женщины и Шизофрения» основан на явно идеологическом решении не обращать никакого внимания на психосоциальные факторы как потенциальную причину, неудивительно, что все причины половых различий там объясняются любимым психиатрическим способом: гормоны и репродуктивные функции. Эти гипотезы не являются необоснованными. Однако, полная сосредоточенность на этих проблемах, как видно, мешает психиатрии увидеть что-нибудь еще, кроме гормонов и репродуктивности, как только дело касается женщин. Эта традиция имеет глубокие корни, уходя в глубь веков, во времена мужчин жрецов-целителей Древней Греции, и передавшаяся тем, кто жил в 19 веке, и даже после этого времени, включая «отцов» современной психиатрии, среди которых есть такие чтимые имена как Генри Модсли и Томас Клустон (Henry Maudsley и Thomas Clouston) (Showalter, 1985).

Я представлю несколько примеров возможных объяснений указанных половых различий, которые можно увидеть сразу же, как только будут удалены эти биогенетические «шоры». Ни одно из них все же нельзя считать единственно правильным объяснением различий между полами, поскольку ни одно из них не применимо ко всем без исключения женщинам или мужчинам, имеющим диагноз «шизофреников». Они будут представлены в надежде на то, что могут помочь некоторым отдельным мужчинам или женщинам, а также тем, кто желает им помочь, задуматься над тем, что произошло в их жизни и рассмотреть возможности по-новому отреагировать на эти проблемы в будущем.

Половые роли — «выпячивание» роли как причинный фактор или диагностическое наказание за смену ролей?

Большинство различий проявляемых симптомов, которые имеют место у представителей разных полов с диагнозом «шизофрения», можно найти и в общей популяции (Lewine, 1981), что позволяет сделать вывод о том, что «Половые различия в шизофренической симптоматике могут представлять собой гиперболизированное отражение незначительных, но постоянных половых различий, которые имеют место у нормального населения» (Raine, 1992). В двух исследуемых группах молодых людей было выявлено, что крайне маскулинная роль (чрезмерно «сдержанная эмоциональность») кореллировала с развитием психоза (Good и др., 1996). Итак, одним из возможных объяснений различий полов «в плане симптомов» является то, что мужчины и женщины, испытывающие сильную эмоциональную нестабильность, обращаются к своим выученным гиперболизированным половым ролям в надежде найти твердую почву под ногами. И наоборот, возможно, что принятие на себя исключительно традиционной маскулинной или феминной социальной роли способствует развитию психологического дисбаланса. Оба этих предположения могут быть одинаково верны, и тогда оба этих фактора могут взаимодействовать в виде идущей вниз спирали, которая ведет либо к полной беспомощности, отчаянию и паранойе или же к полному эмоциональному «закрытию» и социальному отчуждению, устранению в мир секретных фантазий, в котором человек, по его собственному убеждению, является очень важной фигурой.

Однако некоторые предлагают иное. В труде «Женщины и безумие», Чеслер (Chesler, 1972) предполагает, что женщины и мужчины, которые не соответствуют традиционным половым ролям, особенно подвержены риску заболевания «шизофренией».

Она ссылается на исследования, результаты которых демонстрируют, что женщины-«шизофреники» являются более властными и агрессивными, чем мужчины-«шизофреники» или «нормальные» женщины. В то же время, как было показано, мужчины-«шизофреники» имеют более покладистый характер и более пассивны, чем «нормальные» мужчины. Явные примеры нарушения половых ролей можно видеть и в списке симптомов, составленном Крепелином. Результаты последующих исследований послужили дополнительным подтверждением того, что у «шизофреников» (мужчин и женщин) можно чаще видеть «смешение половых ролей», или же они чаще берут на себя роль противоположного пола, чем «нормальные» мужчины/женщины или иные психиатрические пациенты (LaTorre и Piper, 1979).

Здесь возможны два способа интерпретации. Первый: «неправильная» половая роль — это причина проблем с психическим здоровьем и требует лечения (LaTorre и Piper, 1979). Чеслер, однако, категорично уверена, что мужчины и женщины подвергаются диагностическому наказанию за неприятие ограничивающих норм, устанавливаемых обществом.

Есть безусловные свидетельства того, что в диагностическом плане к мужчинам и к женщинам относятся неодинаково (Davison и Abramowitz, 1980). Самым известным в данной области является исследование Бровермана и др. (Broverman и др., 1970). Американские специалисты установили, что поведение, которое принято считать нормальным для психически здорового мужчины, было таким же, как и в отношении всех взрослых людей вообще. Для женщин же имели место иные стандарты норм поведения. Таким образом, женщины считались менее психически здоровыми в соответствии со стандартом психического здоровья для всего взрослого населения. Исследования показали, что более строгие диагностические оценки применяются по отношению к «физически непривлекательным женщинам» (Cash и др., 1975), а также к женщинам с «левыми» политическими убеждениями («нелиберальными» клиническими специалистами), особенно если эти женщины ведут себя соответственно (Abramowitz и др., 1973). Как и в случае с большинством психосоциальных проблем в области психического здоровья количество исследований, ставящих целью выявить необъективность, обусловленную половой принадлежностью пациента, пошло на спад после 1970-х годов. Что же касается тех исследований, которые все же проводятся в этой области, то они по-прежнему выявляют эту необъективность (Beckwith, 1993). Диагностическая предвзятость и необоснованно распространенное назначение медикаментов и электросудорожной терапии женщинам являются предметом обсуждения в работах таких авторов как Аcшер (Ussher, 1991), Рассел (Russell, 1995), Басфилд (Busfiled, 1996) и Уильямс (Williams, 1999).

Другие гипотезы о том, что гиперболизация половых ролей, или отторжение половой роли имеют отношение к постановке диагноза «шизофрения» не противоречат этому. Просто одно имеет отношение к одним женщинам с диагнозом «шизофрения», а другое — к другим. Для некоторых же ни то ни другое не будет иметь силы.

«Само определение „психическая болезнь“ может быть подвержено воздействию традиционным отношением к половым ролям, когда женщин считают „сумасшедшими“, если они либо демонстрируют слишком „женственное“ поведение или же, напротив, слишком отклоняются от традиционных „женских“ норм» (Johnstone, 2000: 118).

Вот уж действительно яркий пример принципа «Что ни делай, все не так», особенно если помнить, что избежать диагностической предвзятости никак нельзя, даже если вобрать в себя «нормальную долю женственности». Простая принадлежность к женскому полу уже повышает шансы на то, что специалисты сферы психического здоровья могут счесть тебя за сумасшедшую (Broverman и др., 1970).

Стрессоры в подростковом и раннем взрослом возрасте

Для болезни Блейлера и Крепелина одной из определяющих характеристик заболевания было то, что она развивается на ранних этапах жизни. Слово «Praecox» в названии «Dementia Praecox» означает «ранний». Из-за упрощенческой биогенетической идеологии, породившей это понятие, почти никто особо не поинтересовался тем, что за событие, имеющее место в позднем подростковом и в раннем взрослом возрасте, может свести человека с ума. Одним из редких исключений в этом плане был сын Блейлера, Манфред (1978). Он не был единственным, который отмечал, что:

«Такие задачи, как уход из родительского дома, независимое проживание, устройство на работу и конкуренция с окружающими, как видно, имеют особое отношение к развитию шизофрении у мужчин, в то время как в отношении женщин такое действие имеют такие события, как рождение детей и конфликты в семье» (Lewine, 1981: 441).

В своем труде «Почему шизофрения возникает в позднем подростковом возрасте?», Харроп и Трауэр (Harrop и Trower, 2001) выдвигают на первый план «блокирование» обычных для подростков задач, а именно расставания с родителями и их деидеализации, а также установления отношений со сверстниками. Они противопоставляют клиническое применение такого понимания проблемы, приклеиванию сложностям развития ярлыка «шизофренические проявления». Они также реально оценили справедливость «гормональных» теорий, объясняющих различия в симптомах представителей разных полов, представив свидетельства того, что пубертатный период и гормональный уровень сами по себе находятся под сильным влиянием социального окружения.

Одним из фактов, который может помочь нам, является то, что те женщины, у которых начало заболевания, подобно большинству мужчин, случается в раннем возрасте, похожи на мужчин (Gureje и Bamidele, 1998). Как у мужчин, так и у женщин, с ранним началом заболевания, отмечалось плохое «преморбидное» социальное функционирование. Итак, если мы хотим знать, почему мужчины сходят с ума раньше, чем женщины, то мы должны задать вопрос: " Почему молодые мужчины в целом проявляют более слабый уровень функционирования, чем женщины, в социальном плане?«. Вероятность того, что к этому имеют отношение межличностные и эмоциональные ограничения, ассоциируемые с ролью мужчин, подтверждается тем фактом, что чем сильнее выражена маскулинность роли, тем выше вероятность того, что мужчины будут более ранимы в межличностных отношениях, а также параноидны и психотичны (Good и др., 1996). Понимание вклада межпоколенческих паттернов нарушений привязанности между родителями и детьми в развитие психоза также имеет большое значение (Diamond и Doane, 1994). Потенциальная связь с профилактикой безумия у молодых людей здесь очевидна, но она редко упоминается.

Возможно, что еще одна составляющая традиционного мужества — высокие ожидания относительно независимости и самостоятельности — также могут стать причиной подверженности молодых людей большому количеству стрессоров во внешнем пространстве. Дополнительным бременем может стать также необходимость проявления инициативы в сексуальных отношениях. Очень распространенным среди молодых гетеросексуальных мужчин, у которых в дальнейшем развивается психоз, является отсутствие подруги (Harrop и Trower, 2001; Malmberg и др., 1998).

Кроме того, данные, свидетельствующие о том, что при появлении первых признаков «психического заболевания» чаще мужчины, чем женщины продолжают жить дома (Hafner и др., 1998) позволяют предположить, что значительное количество мужчин могут быть «блокированы» на первой, из двух, стадий (отделения от родителей), которые выделяют Харроп и Трауэр (2001). Мужчины и женщины подвержены одинаковому ущербу, проживая с чрезмерно критичными и вовлеченными родителями, но мужчины с большей вероятностью, чем женщины, живут в такой ситуации (Bebbington и Kuipers, 1995). Мужчины, проживающие дома, подвержены большей критике, чем женщины, возможно, опять же, из-за ожиданий в отношении их половой роли, связанных с самостоятельностью и независимостью. Родители проявляют меньше терпимости, а также больше отторжения и критики по отношению к «шизофреничным» сыновьям, чем к дочерям, даже если степень «сложности заболевания» у них одна (Goldstein и Kreisman, 1988; Haas и др., 1990). Это важно, если учитывать факт более ранней госпитализации мужчин (Lewine, 1981).

«... Вне зависимости от степени сложности заболевания, родители проявляют больше заботы и толерантности по отношению к дочерям, в то время как сыновей чаще отправляют в больницы. Имплицитно это свидетельствует о том, что сыновья, по их мнению, должны быть самостоятельными, а на дочерей это не распространяется» (Goldstein и Kreisman, 1988: 862).

В обществе также наблюдается более толерантное отношение к «безумным» женщинам (Angermeyer и др., 1989), что можно отчасти объяснить исходным предположением о том, что женщины «от природы» менее здоровы психически и более «эмоционально неуравновешенны», чем мужчины (Broverman и др., 1970; Showalter, 1985).

Роль, которую играет половая принадлежность в ранней госпитализации мужчин, становится явной в свете данных исследований, свидетельствующих о том, что отцы «шизофреников» менее толерантны к «кросс-гендерному» поведению, в том числе депрессии, пассивности и несамостоятельности сыновей, нежели дочерей (Goldstein и Kreisman, 1988; Schwoon и Angermeyer, 1980).

У «шизофреников» тоже есть детство

Многие исследователи приходят к выводу о том, что мужчины более склонны к развитию у них «нейроэволюционного подтипа шизофрении с неблагоприятным прогнозом, в котором важную этиологическую роль играют ранние внешние повреждения мозга» (Salem и Kring, 1998: 795). Однако, единственными упоминаемыми повреждениями мозга являются медицинские осложнения, имеющие отношение к беременности и рождению. Подобные осложнения чаще встречаются у мужчин, и имеют отношение к раннему развитию «шизофрении» как у мужчин, так и у женщин. Это и в самом деле может отчасти стать объяснением того, что у мужчин в большей степени распространен нейрокогнитивный дефицит, и что «шизофрения» у них начинается в более раннем возрасте.

Все другие возможные причины повреждения мозга игнорируются или объясняются с той же точки зрения, например: «нет эмпирического свидетельства тому, что переживание межличностной агрессии может играть важную роль в этиологии шизофрении» (Salem и Kring, 1998: 803). На самом деле насилие или неадекватное обращение с ребенком, которому были подвержены, как оказалось, большинство взрослых госпитализированных психиатрических пациентов, имеет непосредственное отношение не только к симптомам шизофрении, но также к раннему проявлению психотических симптомов и ранней госпитализации. Эти данные, на которые не обращают внимания, могли бы пролить свет на проблему как раннего начала шизофрении у мужчин, так и на различия в симптомах, которые выявлены у представителей разных полов.

Например, одно исследование с участием госпитализированных пациентов, показало, что среди тех мужчин, кто не подвергался насилию в детстве, лишь 9% были госпитализированы в возрасте до 18 лет. Среди тех, кто претерпел сексуальное насилие, будучи мальчиком, эта цифра достигала 44% (P < 0,05). Что же касается тех, кто подвергался физическому насилию, то эта цифра была равна 60% (P < 0,01). Несмотря на то, что в отношении женщин наблюдалась та же тенденция, эти различия у женщин не были статистически значимыми (Read, 1998).

Почему детское насилие в отношении мужчин может служить причиной раннего начала заболевания и обусловливать более неблагоприятный исход, нежели у женщин? Предполагается, что «В основе половых различий в отношении тяжести, возраста на момент начала и прочих аспектов шизофрении может лежать повышенная уязвимость мужского мозга к внешним повреждениям» (Harrison, 1995: 6). Травматическое повреждение мозга имеет серьезное отношение к «шизофрении» (Malaspina и др., 2001). Можно предположить, что причиной большей выраженности когнитивного дефицита, негативных симптомов и более раннего начала «шизофрении» у некоторых мужчин служит структурное повреждение мозга (Sachdev и др., 2001), являющееся результатом физической травмы головы, что среди мальчиков случается чаще, чем среди девочек (Boney-McCoy и Finkelhor, 1995). Даже в отсутствие повреждений мозга «повышенный стресс, особенно проявляющийся в форме конкуренции и агрессии», приводит к более раннему срыву среди мужчин (Lewine, 1981).

Другая гипотеза заключается в том, что, поскольку мужчины реже рассказывают о насилии по отношению к ним (физическом или сексуальном), их реже спрашивают об этом (Holmes и др., 1997; Read и Fraser, 1998), а если они рассказывают об этом, то не получают должного отношения к этому (Agar и Read, 2002), и реже получают помощь, которая могла бы предотвратить развитие психоза.

Воздействие психологической травмы, такой как сексуальное насилие, на развитие мозга ребенка, заметно схоже с дисфункцией мозга и структурными отклонениями, выявленными у многих взрослых «шизофреников» (Read и др., 2001). Преобладание негативных симптомов у мужчин и позитивных — у женщин может быть отчасти объяснимо различием в реакции на травму у мальчиков и девочек. Обычной реакцией мальчиков на травму является повышенная возбужденность, а девочки, как правило, проявляют диссоциацию (Perry, 1994; Read и др., 2001). Как диссоциативная реакция на травму (Perry и др., 1995), так и позитивные симптомы шизофрении (Andreasen и Olsen, 1982), имеют, главным образом дофаминовую природу. Что же касается гипервозбудимости как реакции на травму, и негативных симптомов, которые больше распространены среди мужчин, то они больше имеют отношение к структурным изменениями мозга, таким, как церебральная атрофия и увеличение желудочков.

Увеличение желудочков чаще встречается у «шизофреников» — мужчин, и также связано с негативными симптомами (Andreasen и др., 1990a,b). Тогда выглядит правдоподобным предположение о том, что типичная для мужчин гипервозбудимость, как реакция на травму в детстве, ведет к более серьезному расстройству, связанному с церебральной атрофией и негативными симптомами, что чаще встречается у мужчин. Одно исследование даже показало, что зависимость между негативными симптомами и ранним проявлением заболевания действительна в отношении мужчин, но не женщин (Gureje и Bamidele, 1998). Эта гипотеза также могла бы дать объяснение тому, что в отношении мужчин антипсихотические препараты, предназначенные для восстановления биохимического дисбаланса, оказываются менее эффективными, поскольку нарушение мозга у мужчин является либо результатом травматического повреждения мозга, либо результатом атрофии как следствия реакции на психологическую травму, которая чаще имеет структурную, а не биохимическую природу.

Женщины обычно менее обеспечены, чем мужчины

Все вопросы, обсуждаемые в разделе о бедности, больше касаются женщин. Точно так же можно сказать, что женщины, принадлежащие к этническим меньшинствам сталкиваются со многими неблагоприятными психосоциальными факторами, и отношение к ним со стороны любого специалиста существующей системы психического здоровья, может быть самым неблагожелательным. (Sparks, 2002).

Надежда

В психиатрии есть те, кто видит проблемы и понимает, что именно необходимо сделать, чтобы изменить положение вещей. Последние слова касаются двух членов Института психиатрии в Лондоне:

«Взаимодействие социальных и биологических процессов может дать объяснение поведению на индивидуальном уровне, однако следует больше внимания уделять социальной динамике, особенно тому, как может распределение прав в обществе стать причиной психосоциальной патологии. Если психиатрия не признает этого и не оставит некоторые свои устаревшие взгляды, ставшие неактуальными, то ее по-прежнему будут рассматривать как злоумышленника, нарушающего социальные нормы, а не как инструмент заботы и реабилитации тех, кто уже чувствует отторжение общества, в котором живут» (Hutchinson и Hickling, 1999: 165).

Благодарность

Я искренне признателен Ванессе Биван (Vanessa Beavan), Ангусу Максвеллу (Angus Maxwell), Дэвиду Семпу (David Semp) и Мелиссе Тайтиму (Melissa Taitimu) за их неоценимую помощь в сборе части материала, представленного в данной статье.