Индивидуально-психологическое лечение неврозов (1913)

Данная работа знаменует собой возникновение индивидуальной психологии, поскольку в ней Альфред Адлер представил результаты «индивидуально-психологического учения о неврозах», которые должны были свидетельствовать, по его мнению, о ценности и практической значимости методов индивидуальной психологии «для решения проблем душевной жизни». Впервые опубликовано в: D. Sarason (изд.). «Годичные курсы повышения квалификации для врачей». Мюнхен, 1913.

Мы изложим свой взгляд на сущность и лечение неврозов.

Этиология

I. Чувство неполноценности и компенсация

Краткое обсуждение обширной области психотерапии, оценке которой все еще угрожает так много принципиальных разногласий, представляется мне делом, требующим немалой смелости. Но мне не хотелось бы упускать возможность изложить основы своих воззрений, материалы собственных наблюдений, которые предстают перед судом общественности начиная с 1907 года. В 1907 году в «Исследовании неполноценности органов» я показал, что врожденные конституциональные аномалии нельзя считать лишь явлением дегенерации и что они часто дают толчок к компенсаторной деятельности и достижению сверхрезультатов, а также к имеющим большое значение явлениям корреляции, которым во многом способствует усиленная психическая деятельность. Для того чтобы иметь возможность справиться с проблемами в жизни, это компенсаторное душевное напряжение зачастую идет по новым путям, демонстрируя наблюдателю свою необыкновенную гибкость и самым удивительным образом достигая своей цели — покрытия ощущаемого дефицита. Возникшее в детстве чувство неполноценности пытается избежать разоблачения наиболее распространенными способами. Они заключаются в возведении компенсаторной душевной надстройки, стремящейся вновь обрести устойчивость и добиться превосходства в жизни с помощью тренировки и средств защиты, в чувстве общности или в невротическом образе жизни. Все, что хоть сколько-нибудь отклоняется от нормы, объясняется большим честолюбием и осторожностью; а все уловки и аранжировки, невротические черты характера, равно как и нервные симптомы, проявляются благодаря предыдущему опыту, переживаниям, напряжениям, вчувствованиям и подражаниям. А поскольку они не совсем чужды жизни здорового человека, их язык всегда позволяет распознать, что человек борется здесь за свое признание, пытается его завоевать — человек, постоянно стремящийся вырваться из сферы неуверенности и чувства неполноценности и добиться богоподобного господства над своим окружением или стремящийся уклониться от решения своих жизненных задач.

Если оставить в стороне корни этого невротического поведения, то окажется, что оно складывается из пестрого изобилия возбуждений и возбудимостей, которые, однако, являются не причиной невротического заболевания, а его следствием. В небольшой заметке «Агрессивное влечение в жизни и в неврозе» я попытался изобразить эту повышенную «аффективностъ» и показать, как часто она, для чтобы достичь цели или обойти опасность, внешне превращается в торможение агрессии. То, что называют «предрасположенностью к неврозу» (Невротическая диспозиция, ibidem), уже есть невроз, и только в актуальных случаях, когда внутренняя необходимость вынуждает прибегнуть к усиленным уловкам, как доказательство болезни возникают более сильно выраженные соответствующие невротические симптомы. Они могут быть скрыты, пока пациент находится в благоприятной ситуации и пока не возникает вопрос о правильности его развития, о его чувстве общности. Это доказательство болезни, и все соответствующие аранжировки необходимы прежде всего для того, чтобы:

  1. Служить оправданием, если жизнь отказывает в желанном триумфе
  2. Тем самым получить возможность уклониться от решения
  3. Иметь возможность выставить в ярком свете какие-нибудь достигнутые цели, поскольку они были достигнуты, несмотря на недуг

Эти и другие уловки отчетливо демонстрируют тяготение невротика к внешнему, а не к реальному превосходству.

Во всяком случае получается, что невротик, для того чтобы сохранить свое поведение, направляемое фиктивной целью, не преступает типичных для него руководящих линий, которых он принципиально, прямо-таки буквально придерживается. Таким образом, благодаря определенным чертам характера и соответствующим аффективным установкам, благодаря целостному построению симптомов и невротической оценке прошлого, настоящего и будущего невротическая личность приобретает свою устойчивую структуру. Стремление к достижению превосходства проявляется настолько сильно, что при сравнительном психологическом анализе выявляется, что любой душевный феномен наряду с видимым проявлением содержит в себе еще и другую черту — желание освободиться от чувства слабости, чтобы достичь высот, подняться «снизу вверх», превзойти всех, используя свои уловки, которые часто бывает нелегко проследить1. Чтобы создать педантичный порядок в антиципации2, мышлении и понимании мира и тем самым средства защиты, невротик хватается за разного рода правила и вспомогательные формулы, соответствующие по своей сути примитивной антитезной схеме. Так, он придает значение только чувственным ценностям, соответствующим понятиям «верх» и «низ», и пытается — насколько я мог в этом убедиться — постоянно связывать их с реальным для него противопоставлением «мужское — женское». В результате такого искажения осознанных или бессознательных суждений, словно с помощью психического аккумулятора, дается толчок к аффективным расстройствам, которые опять-таки всякий раз соответствуют индивидуальной жизненной линии пациента. Любым проявлениям своей души, воспринимаемым им как «женские», всякому пассивному поведению, послушанию, мягкости, малодушию, воспоминаниям о поражениях, незнанию, неумению, нежности он пытается придать чрезмерную «мужскую» направленность и развивает в себе ненависть, упрямство, жестокость, эгоизм и стремится к триумфу в любых человеческих отношениях. Или же он резко подчеркивает свою слабость, возлагая тем самым на других людей обязанность оказывать ему услуги. При этом осторожность и осмотрительность пациента непомерно возрастают и приводят к планомерному уклонению от чреватых риском решений. Там, где пациенту кажется, что он обязан в разного рода борьбе, работе, любви доказать свои «мужские достоинства», там, где он опасается в результате поражения потерять свою мужественность (что относится и к мужскому полу, и к женскому), он постарается обойти проблему. В таком случае всегда отыщется линия жизни, уклоняющаяся от прямого пути и пытающаяся проложить безопасные обходные дороги в вечном страхе ошибок и поражений. Вместе с тем здесь налицо искажение половой роли, в результате чего невротик как бы обнаруживает склонность к «психическому гермафродитизму» и даже, как правило, им обладает. С этой точки зрения можно было бы легко заподозрить сексуальную этиологию невроза. В действительности же в сексуальной сфере развертывается такая же борьба, как и во всей душевной жизни: исходное чувство неполноценности толкает невротика на обходные пути (в сексуальной жизни — на путь мастурбации, гомосексуализма, фетишизма, алголагнии, переоценки сексуальности и т. д.), стремится исключить любой эротический опыт, чтобы не потерять ориентацию на цель достижения превосходства. В качестве абстрактной и вместе с тем конкретизированной цели невротика выступает тогда схематическая формула: «Я хочу быть настоящим мужчиной!» Это компенсаторный выход для лежащего в ее основе чувства неполноценности, имеющего женский характер. Схема, по которой в данном случае осуществляется апперцепция3 и поведение, представляет собой полную антитезу. Из-за планомерного детского искажения она по своей природе является враждебной, и в целевой установке невротика мы всегда можем распознать две бессознательные исходные посылки:

  1. Человеческие отношения при любых обстоятельствах представляют собой борьбу за превосходство
  2. Женский пол является неполноценным и в своих реакциях служит мерой мужской силы

Оба этих бессознательных предположения, которые можно выявить у пациентов и мужского и женского пола, приводят к тому, что все человеческие отношения отравляются и уродуются, возникают неожиданные усиления и нарушения аффекта, а вместо желанного душевного спокойствия возникает постоянная неудовлетворенность, которая смягчается лишь иногда, чаще всего после усиления симптомов и удачного представления доказательств своей болезни. Симптом, так сказать, замещает невротическую, распаленную жажду превосходства и соответствующий аффект, а в эмоциональной жизни пациента обеспечивает ему внешнюю победу над окружением даже более надежно, чем, например, прямолинейная борьба, проявление характера и сопротивление. Понимание этого языка симптомов стало для меня основным условием психотерапевтического лечения.

Поскольку предназначение невроза состоит в оказании помощи в достижении конечной цели — превосходства, но из-за чувства неполноценности прямая агрессия, по-видимому, исключена, мы обнаруживаем предпочтение обходных путей, имеющих малоактивный, порой мазохистический, но всегда самоистязающий характер. Чаще всего мы встречаем смесь душевных побуждений и болезненных симптомов, появляющихся в период болезни одновременно или последовательно. Вырванные из контекста механизма болезни, они иногда кажутся противоречивыми или наводят на мысль о расщеплении личности. Контекст же показывает: для того чтобы добиться идеальной ситуации фиктивного превосходства, пациент может использовать также и две сами по себе противоположные линии, приводя для этого и верные аргументы и ложные, соответственно оценивая и воспринимая. При любых обстоятельствах у невротика обнаруживаются такие воззрения, чувства, воспоминания, аффекты, черты характера и симптомы, которые можно предполагать в силу известной нам линии его жизни и цели.

Так, у невротика всегда наготове разные предостережения, страшные образы, вызывающие ужас, аффективные установки, проникновения в соответствующие чувства и черты характера (один — для чтобы одержать победу по линии повиновения, подчинения, «истерической внушаемости», другой — чтобы связать своей слабостью, страхом, своей пассивностью, потребностью в ласке и т. д.). Точно так же, как, например, невротик, страдающий навязчивостью, имеет свои принципы, законы, запреты, которые как будто лишь стесняют его самого, но в действительности дают ему ощущение личной власти, богоподобия. В качестве цели мы всегда обнаруживаем идеальную «ренту», за которую борются с таким же упорством, с каким невротик-травматик борется за материальную, причем, как правило, используя пригодные для этого средства, подсказанные пациенту его опытом. Равно как и там, где путь к вершине должны обеспечить активные аффекты, такие, как ярость, гнев, ревность, которые нередко замещаются приступами боли, обмороками или эпилептическими припадками.

Предназначение любых невротических симптомов состоит в защите чувства личности пациента и вместе с тем той жизненной линии, с которой он сросся. Чтобы показать, что он в состоянии справиться с жизнью, невротик создает необходимые для этого аранжировки и нервные симптомы — как крайнее средство, как чрезвычайно целесообразный способ защиты от ожидаемых опасностей, подсказанных его чувством неполноценности при построении планов на будущее, от которых он постоянно старается укрыться. В этом построении большую роль часто играют функциональные физические нарушения, вызываемые напряжением, которое возникает у пациента всякий раз, когда в связи с жизненной проблемой подвергается испытанию его чувство общности, которого он не имеет.

II. Аранжировка невроза

Основанное на реальных впечатлениях, впоследствии тенденциозно закрепленное и углубившееся чувство неполноценности уже в детском возрасте постоянно побуждает пациента направлять свое стремление на цель, значительно превышающую всякую человеческую меру, приближающуюся к обожествлению и заставляющую его идти по строго очерченным направляющим линиям. Под ее давлением практически всегда исключаются точки зрения, отличающиеся от его собственной, какими бы необходимыми они ни были и сколь бы ни соответствовали реальности. Это похоже на то, как если бы невротик построил себе небольшой сарай, формы и размеры которого могут различаться, ему там не сидится, но он боязливо остерегается переступить его границы. Все человеческие отношения уже не воспринимаются объективно — их понимают и пытаются регулировать «лично». Между двумя этими пунктами простирается невротическая система, жизненный план невротика. Это компенсаторное психическое построение, невротическое «желание» учитывает весь его и чужой опыт, правда, тенденциозно уродуя его и искажая его значение, но оно может принимать в расчет также и его истинное содержание, если только этот опыт удовлетворяет намерениям невротика. Благодаря этому невротик иногда может оказаться высоко продуктивным в ограниченной области — там, где его невротическая апперцепция не противоречит законам действительности, и даже в значительной степени им соответствует, как, например, у художника.

При ближайшем рассмотрении оказывается, что все направляющие линии повсюду снабжены предупредительными надписями и поощрениями, напоминаниями и призывами к делу, так что можно говорить о широко раскинутой сети защит. Невротическая душевная жизнь всегда проявляет себя в виде надстройки над угрожающей детской ситуацией, пусть даже с годами внешне изменившейся и более приспособленной к действительности, чем это было доступно уровню развития ребенка.

Поэтому неудивительно, что любой душевный феномен невротика пронизан этой закостенелой системой, и как только он становится понятным, он начинает казаться иносказанием, в котором всегда можно выделить направляющие линии и жизненный стиль. Таковы невротический характер, нервный симптом, манеры поведения, разного рода уловки в жизни, отклонения и обходные пути, когда принятие решения угрожает чувству богоподобия невротика, его мировоззрению, его отношению к мужчине и женщине и его грезам. Что касается грез, то еще в 1911 году в соответствии со своими взглядами на невроз я обозначил их основную функцию: это отвечающие невротическому жизненному плану предварительные опробования, предостережения и поощрения при решении стоящей перед невротиком проблемы. Более подробные разъяснения можно найти в «Снах и их толковании», в частности, разъяснения того, как сон извлекает чувства, аффекты и настроения, которые должны защитить жизненный стиль от здравого смысла.

Каким же образом создается это поразительное единообразие душевных явлений, которые словно увлечены потоком, устремленным в одном направлении — вперед, к мужественности, к чувству богоподобия?

Ответ можно легко найти в сказанном выше: гипнотизирующая цель невротика сводит всю его душевную жизнь к этой единой установке, и как только жизненная линия пациента станет известной, ее можно будет обнаружить везде, где исходя из его убеждений и жизненной истории ее и следует ожидать. Устойчивое стремление к ощущению целостности своей личности создается его внутренней потребностью и выявляется через тенденцию к самозащите. Этот путь неизменно охраняется свойственными невротику шаблонами черт характера, аффективных установок и симптомов. Здесь я хочу еще кое-что добавить о «нарушениях аффектов», о невротической «эффективности», чтобы показать, что их бессознательная аранжировка представляет собой средство и уловку невроза для соблюдения жизненной линии.

Так, например, пациент, страдающий страхом открытых пространств, для того чтобы сложным путем поднять дома свой престиж и подчинить себе окружение или чтобы не утратить на улице или на открытых площадях желаемый резонанс, бессознательно и аффективно соединяет в junktim’e4 мысли об одиночестве, посторонних людях, покупках, посещении театра, общества и т. д. с фантазиями об апоплексическом ударе, морском путешествии, о родах на улице, заражении микробами. Здесь можно отчетливо увидеть чрезмерный защитный коэффициент по отношению к реальным возможностям, а также тенденцию к исключению любых ситуаций, в которых власть представляется негарантированной. В этом усматривается план, который можно проследить вплоть до его конечной цели — добиться ситуации превосходства, следовать жизненной линии.

Подобным же образом можно обосновать и невротическую предосторожность пациента с приступами страха, который, предоставляя доказательства своей болезни и связывая свою ситуацию с представлениями о казни, тюрьме, безбрежном море, погребении заживо или смерти, хочет уклониться от экзамена, принятия решения в любовных отношениях или в каком-либо предприятии. Чтобы отклонить решение в любовном вопросе, может оказаться целесообразным такое сочетание представлений: мужчина и убийца или взломщик, женщина и сфинкс, демон или вампир. Любая возможная неудача нередко воспринимается как еще более зловещая из-за соединения с мыслями о смерти или беременности (иногда даже у невротиков-мужчин), и вырвавшийся таким образом из-под контроля аффект заставляет пациента уклониться от предприятия. Так, иногда мать и отец в фантазии возвышаются до возлюбленных или супругов до тех пор, пока узел будет крепок настолько, чтобы обеспечить уклонение от решения проблемы брака. Чтобы добиться богоподобного чувства всемогущества, конструируются и используются религиозные и этические чувства вины, что особенно часто происходит при неврозе навязчивых состояний (например, «Если вечером я не помолюсь, моя мать умрет»; чтобы понять фикцию богоподобия, мы должны преобразовать это высказывание в позитивную форму: «Если я помолюсь, она не умрет»). Малейшие или давно минувшие упущения оплакиваются, для того чтобы показаться самым совестливым, но вместе с тем более важное сделать неважным, чтобы нанести упреждающий удар.

Наряду с этими «опасениями» и «исключениями», защищающими преувеличенный идеал личности и обеспечивающими путь к нему, столь же часто встречаются чрезмерные «ожидания», неизбежное разочарование в которых приводит к усилению аффектов печали, ненависти, недовольства, ревности, обиды и т. д., воспринимаемых как необходимые. Огромную роль здесь играют принципиальные требования, идеалы, мечты, воздушные замки и т. п., и невротик, связывая их с какой-нибудь персоной или ситуацией, может все обесценить и продемонстрировать свое превосходство. Большое значение любви в человеческой жизни и стремление невротика к сверхчеловеческому влиянию в любовных отношениях являются причиной того, что здесь так часто происходит аранжировка обманутого ожидания, благодаря чему пациент получает возможность отстраниться от решения сексуальной проблемы и от партнера. Навязчивая мастурбация, импотенция, перверсии, фригидность, а также фетишизм у тщеславных людей постоянно лежат на линии таких обходных путей, являются следствием их чрезмерного напряжения в связи с проблемой, требующей от них проявления чувства общности.

В качестве третьего средства защиты от поражения и тяжелого чувства неполноценности я вкратце остановлюсь на антиципации ощущений, чувств, восприятий и вчувствований, имеющих по отношению к угрожающим ситуациям значение подготовки, предостережения или поощрения (в сновидении, в ипохондрии, в меланхолии, в психотическом бреде в целом, в неврастении и в галлюцинациях5). Хорошим примером является сновидение, часто встречающееся у детей, страдающих недержанием мочи, в котором они видят, что находятся в уборной, и тем самым, исходя из своей потребности обременять заботами других даже ночью, получают возможность проявить мстительную и стойкую, неподвластную их здравому смыслу энуретическую установку. То же самое касается и ночного страха. Таким же образом для проявления опасений и создания защит могут использоваться образы табеса6, паралича, эпилепсии, паранойи, болезней сердца и легких и т. д.

Чтобы дать наглядную, правда, несколько схематичную картину своеобразной ориентировки невротика (и психотика) в мире, я предлагаю описать формулой вульгарное представление о неврозе и сравнить его с другой формулой, которая в большей мере соответствует приведенным выше воззрениям и действительности.

Первая будет гласить:

Индивид + переживания + среда + требования жизни = невроз

Наследственность, сексуальные и инцестуозные переживания, строение тела (клиника) — Кречмер, Фрейд.
Так называемые сексуальные компоненты — Фрейд.
Интроверсия и экстраверсия — Юнг.

При этом предполагается, что индивид отягощен неполноценностью, или наследственностью, или «сексуальной конституцией», эффективностью и своим характером, а переживания, среда и внешние требования тяжким бременем давят на него, вынуждая к «бегству в болезнь». Такой взгляд, очевидно, неверен, его не спасает даже вспомогательная гипотеза: минус в исполнении желания или «либидо» в действительности компенсируется в неврозе.

Верная формула должна была бы звучать примерно так:

Индивидуальная схема оценки (И + П + С) + X = личностный идеал превосходства

Причем X может замещаться аранжировкой и тенденциозной конструкцией переживаний, черт характера, аффектов и симптомов. Невротик не задает себе вопрос: «Что я должен сделать, чтобы приспособиться к требованиям общества и благодаря этому добиться гармоничного существования?» Его ключевой вопрос звучит так: «Как я должен организовать свою жизнь, чтобы удовлетворить свое стремление к превосходству, превратить свое постоянное чувство неполноценности в чувство богоподобия?».

Иными словами, единственно установленный или зафиксированный в мыслях пункт — это достижение личностного идеала. Для того чтобы приблизиться к ощущению богоподобия, невротик предпринимает тенденциозную оценку своей индивидуальности, своих переживаний и своей среды. Но так как этого далеко не достаточно для того, чтобы вывести на его жизненную линию и тем самым подвести ближе к цели, то невротик провоцирует события и использует их в корыстных целях, чтобы найти им заранее намеченное практическое применение — ощущать себя оттесненным на задний план, обманутым, мучеником, чтобы создать близкий ему и желанный базис для агрессивности. То, что он сообразно со своими возможностями и реалиями создает разнообразные черты характера и аффективные установки, соответствующие его идеалу личности, вытекает из сказанного выше и подробно уже было мною описано. Подобным же образом пациент врастает в свои симптомы, которые формируются им в соответствии с опытом и психическим напряжением и представляются ему необходимыми и целесообразными для повышения своего чувства личности. В этом образе жизни, спроектированном и прочно закрепленном благодаря направляющей цели, которая возникает сама по себе, по-прежнему нельзя найти следа предопределенной, аугохтонной телеологии. Невротический жизненный план поддерживается только благодаря внутреннему стремлению к превосходству, заранее опробованному хождению по немногочисленным, строго очерченным направляющим линиям, предусмотрительному уклонению от кажущихся опасными решений и невероятно разросшейся по сравнению с нормой сети защит. И только теперь этот план обустраивается телеологически. В соответствии с этим теряет всякий смысл и вопрос о каком-либо сохранении или потере психической энергии. Пациент всегда будет развивать как раз столько психической энергии, сколько ему потребуется, чтобы остаться на своей линии, ведущей к превосходству, к мужскому протесту, к богоподобию.

Его взгляд на мир, его воззрения стали неверными. Цель достижения превосходства, продиктованная его чувством неполноценности, оттесняет все желания, мышление, чувства и поведение в чуждую объективности область, которую мы называем неврозом. Симптомы, аранжированные конечной целью, являются формами выражения господства его тщеславия. Поначалу оно находится позади пациента и гонит его вперед. После неминуемых поражений (разве может наша бедная земля удовлетворить ожидания невротика?) оно стоит перед ним и оттесняет его назад: «Если ты перейдешь Галис, то разрушишь великое царство» (царство своего воображения).

III. Психическое лечение неврозов

Раскрытие невротической системы или жизненного плана является наиболее важной составной частью терапии. Ведь она может сохраниться целой только в том случае, если пациенту удастся уберечь ее от собственной критики и своего осмысления. Бессознательное развитие невротического, противоречащего действительности механизма отчасти объясняется непоколебимой тенденцией пациента к достижению цели7. Противоречие действительности, т. е. логическим требованиям общества, связано в этой системе с недостаточным опытом и неправильными8 отношениями, существовавшими в период формирования жизненного плана — в раннем детстве. Осмысление и понимание этого плана лучше всего достигаются путем искусного погружения, интуитивного проникновения в сущность пациента. При этом бросается в глаза то, что невольно сравниваешь себя и пациента, различные установки конкретного пациента или сходные поступки разных пациентов. Чтобы разобраться в полученном материале, симптомах, переживаниях, образе жизни и развитии пациента, я пользуюсь тремя приемами, приобретенными вместе с клиническим опытом. Во-первых, я рассматриваю влияние неблагоприятных условий (неполноценности органов, гнета в семье, избалованности, соперничества, невротической семейной традиции) на возникновение жизненного плана и заостряю свое внимание на таких же или подобных способах реагирования пациента в детском возрасте. Второй прием заключается в допущении приведенного выше уравнения полученного, эмпирически, в соответствии с которым я в приблизительной форме регистрирую свои впечатления. В дальнейшем это будет пояснено на примере. И, в-третьих, я стараюсь найти во всех доступных проявлениях наивысшую общественную мерку.

Далее из моего изложения следует, что я ожидаю от пациента точно такого же поведения — всегда одного и того же, которое он, сообразно своему жизненному плану, принял по отношению к окружавшим его ранее людям, а еще раньше по отношению к своей семье. В момент знакомства с врачом, а нередко и раньше, у пациента существует такая же констелляция чувств, как и по отношению к другим авторитетным лицам. То, что перенесение таких чувств или сопротивление начинается позднее, является всего лишь заблуждением, просто в таких случаях врач распознает это позже. Часто слишком поздно, когда пациент, наслаждаясь до определенного момента своим тайным превосходством, срывает лечение или в результате обострения своих симптомов создает невыносимую ситуацию. О том, что оскорбления пациента недопустимы, мне даже не стоит говорить психологически образованным врачам. Но это может произойти и без ведома врача. До тех пор, пока врач не узнает характер своего пациента, тот может тенденциозно истолковывать его невинные замечания. Поэтому, особенно в начале, рекомендуется быть сдержанным и постараться как можно быстрее понять невротическую систему пациента. Обычно при наличии некоторого опыта это удается сделать в первые три дня.

Еще важнее лишить пациента возможности атаковать уязвимые места терапевта в его противоборстве с ним. Здесь я могу дать лишь несколько советов, которые должны уберечь врача от того, чтобы лечение пациента не пошло прахом. Так, даже в самых верных случаях никогда не следует обещать излечения, а лишь возможность излечения. Один из важнейших психотерапевтических приемов предполагает смещение всей работы и результатов лечения на пациента, для которого врач выступает в качестве помощника и по-товарищески отдает себя в его распоряжение. Зависимость вознаграждения от успеха лечения создает для пациента огромные трудности. По каждому пункту надо придерживаться предположения, что пациент, стремящийся к превосходству, будет использовать любое обязательство врача, даже касающееся продолжительности лечения, для того, чтобы нанести ему поражение. Поэтому все взаимные обязательства — время посещения, вопрос о гонораре или безвозмездном лечении, откровенность, конфиденциальность и т. д. — должны быть оговорены сразу же, и их необходимо соблюдать. При любых обстоятельствах огромным преимуществом является ситуация, когда пациент посещает врача. Предсказание же возможных обострений в случаях обмороков, приступов болей или страха открытых пространств для начала избавляет от значительной части работы: как правило, приступы прекращаются, что подтверждает наше мнение о сильном негативизме невротиков. Было бы большой ошибкой проявлять свою радость по поводу частичного успеха и тем более им хвалиться. Обострения не заставят себя долго ждать. Свой явный интерес следует в большей степени обращать на трудности — без нетерпения и уныния, но с хладнокровным видом ученого.

В полном соответствии с изложенным находится положение: никогда не следует принимать без возражения и обстоятельного выяснения навязываемую пациентом роль человека, стоящего над ним — авторитета, учителя, отца, избавителя и т. д. Такие попытки представляют собой начало движения пациента к тому, чтобы привычным ему способом подчинить себе стоящего над ним человека, дискредитировать его и благодаря нанесенному поражению дезавуировать. Сохранение какого бы то ни было преимущества или привилегии по отношению к пациенту всегда является отрицательным моментом. Врачу необходимо проявлять откровенность, но избегать вовлечения в беседы по поводу сомнений в своем искусстве. Еще опаснее было бы попытаться подчинить себе пациента, предъявлять ему претензии, возлагать нереалистические ожидания и т. д. Требовать от пациента сохранения тайны — значит демонстрировать отсутствие всяких знаний о душевной жизни невротика. Наоборот, врач должен обещать и соблюдать сохранение тайны.

Если эти и другие аналогичные меры, продиктованные данным подходом, должны создать главным образом надлежащие отношения равноправия, то раскрытие невротического жизненного плана осуществляется в дружеской, непринужденной беседе, в которой рекомендуется уступать лидерство пациенту. Я всегда считал самым надежным подходом просто отыскивать и разоблачать во всех проявлениях и рассуждениях пациента его невротические операционные линии и вместе с тем без принуждения приучать к такой же работе самого пациента. Убежденный в уникальности и исключительности направляющей невротической линии, врач, основываясь на фактах, раскрывает истинное содержание невроза, постоянно предсказывая его болезненные аранжировки и конструкции, постоянно их обнаруживая и разъясняя, пока пациент, пораженный этим, от них не откажется (чтобы на их месте соорудить новые, как правило, более скрытые). Сколь часто это будет повторяться, никогда нельзя предсказать заранее. Но в конце концов пациент сдается, и это происходит тем легче, чем менее выражено у пациента чувство собственного поражения, возникающее у него в такой ситуации по отношению к врачу.

Наряду с аранжировками на пути к достижению чувства превосходства по отношению к чему-либо лежат и определенные субъективные источники ошибок, которые используются и закрепляются потому, что они углубляют чувство неполноценности и тем самым побуждают и подталкивают к дальнейшим предохранительным мерам. Такие ошибки вместе с сопровождающей их тенденцией должны оказаться в поле зрения пациента.

Примитивную апперцепционную схему пациента, благодаря которой все его впечатления оцениваются с крайних позиций и тенденциозно группируются (вверху — внизу, победитель — побежденный, мужское — женское, ничто — все и т. д.), всегда можно доказать и разоблачить как незрелую, несостоятельную, но имеющую тенденциозную склонность к длительной борьбе. Эта схема является причиной того, что в душевной жизни невротика обнаруживаются такие же черты, как и в истоках культуры, где лишения тоже вызывали такие же защиты. Было бы неправдоподобным подозревать в таких аналогиях больше, чем просто мимикрию,— нечто вроде повторения филогенеза. То, что у первобытных людей и у гения производит впечатление дерзновенного титанического порыва вознестись из ничего к божеству, из ничего создать повелевающую миром святыню, у невротика (как в сновидении) является блефом, который можно легко раскусить, хотя из-за него и возникает немало страданий. Фиктивная победа, которой невротик добивается своими уловками, существует только в его воображении. Ей нужно противопоставить точку зрения другого человека, который тоже считает свое превосходство доказанным, что наиболее отчетливо проявляется в любовных отношениях невротика или в перверсиях. Вместе с тем шаг за шагом происходит раскрытие недостижимо высокой цели превосходства над всеми, стремления пациента ее тенденциозно завуалировать, его стремления к власти, желания повелевать всем миром, его несвободы и враждебности к людям, обусловленной этой целью. Как только будет получено достаточно данных, столь же просто можно доказать, что все невротические черты характера, невротические аффекты и симптомы служат средством отчасти для того, чтобы идти предписанным путем, а отчасти — чтобы его защитить. Очень важно понять, каким образом формируются аффект и симптом, которые, как было указано выше, обязаны своим быстрым возникновением зачастую бессмысленному, но тем не менее планомерно действующему junklim’y. Нередко junktim проявляется у пациента бесхитростно, но чаще всего о нем можно судить по аналогиям, которые у него возникают, по его анамнезу или сновидениям.

Такая же тенденция обнаруживается в воззрениях пациента на мир и на жизнь, а также в его оценке и группировании всех своих переживаний. На каждом шагу происходят искажения и произвольные интерпретации, тенденциозные, крайне односторонние практические действия, чрезмерные опасения и явно невыполнимые ожидания, служащие, однако, тайному жизненному плану пациента с его величественным пятым актом. Здесь приходится вскрывать множество ошибок и препятствий, что удается с большим трудом, в ходе постепенного постижения целостной тенденции индивида.

Поскольку врач стоит на пути невротического стремления пациента, то он воспринимается как преграда, препятствующая достижению идеала величия невротическими способами. Поэтому каждый пациент будет пытаться дискредитировать врача, избавиться от его влияния, утаить от него истинное положение вещей и всегда будет отыскивать новые уловки, направленные против психотерапевта. Далее следует помнить, что отношение пациента к врачу грозит отравить такая враждебность, как и по отношению ко всем остальным людям, хотя и чрезвычайно завуалированная. На нее следует обращать особое внимание, потому что при правильном лечении она наиболее отчетливо выявляет тенденцию больного к тому, чтобы с помощью невроза и в этом случае тоже утвердить свое превосходство. Чем дальше продвигается лечение (при застое обычно царят сердечная дружба и мир, только приступы продолжаются), тем настойчивее стремление пациента своей непунктуальностью, пустой тратой времени и неявками к терапевту поставить под сомнение успех лечения. Иногда возникает необычайная враждебность, которую можно устранить, как и другие способы сопротивления, движимые той же самой тенденцией, лишь постоянно обращая внимание пациента на аналогичные проявления в его поведении. Враждебное отношение родственников пациента к врачу я всегда воспринимаю как то, из чего можно извлечь выгоду, а иногда даже стараюсь вызвать его преднамеренно. Ведь в большинстве случаев вся семья больного характеризуется точно такой же невротической тенденцией, и благодаря ее раскрытию и разъяснению пациенту можно принести немало пользы. Окончательные, глубинные изменения могут быть осуществлены только самим пациентом. Самым лучшим ходом я считаю демонстративно сложить при этом руки на животе в твердой уверенности (я мог бы произнести это даже вслух): как только пациент осознал свою жизненную линию, ничего больше он от меня не узнает, чего бы сам, как страдающий недугом, не знал лучше меня.

Если понимание невроза оказывается для врача затруднительным, то обычно многое проясняет следующий вопрос: «Что бы вы сделали, если бы добились своего выздоровления?». В таком случае пациент, как правило, называет акцию, от которой он, лишившись мужества, уклонился с помощью невроза. Весьма ценным представляется мне также такой прием: вести себя как при пантомиме, некоторое время не обращать внимания на слова пациента, а стараться обнаружить более глубокий смысл в его жестах и манере держаться. При этом будет остро ощущаться противоречие между увиденным и услышанным и отчетливо осознаваться смысл симптома.

Приведу пример. Тридцатидвухлетняя молодая женщина появляется вместе со своим двадцатичетырехлетним женихом и жалуется на страх перед демоническим влиянием второго претендента на ее руку. Она опасается, что тот может помешать их браку. При этом она испытывает страх, учащенное сердцебиение, беспокойство, бессонницу, неуверенность в себе. При пантомимическом изображении этой ситуации оказывается, что она пытается заставить своего жениха приложить дополнительные усилия. Он должен удвоить свои старания. Страх перед демоническим влиянием другого для честолюбивой девушки является средством для того, чтобы, крепко привязав к себе более молодого жениха, уберечь себя от разочарования в браке и небрежного отношения к себе. Вместе с тем этот случай показывает нам, откуда берется «демоническая сила» другого. Ее следует расценивать не как реальный факт, а как фантазию, созданную честолюбивой целью молодой женщины.

Приложение (из душевной жизни двадцатидвухлетнего пациента):

В соответствии с указанным выше жизненным уравнением невротика в дальнейшем я хочу привести отдельные выдержки из истории душевной жизни двадцатидвухлетнего пациента, лечившегося по доводу навязчивой мастурбации, явлений депрессии, отвращения к работе, чрезмерной робости и застенчивости. Прежде всего, я хочу отметить, что согласно этому уравнению пациент тем больше будет осуществлять аранжировок (то есть демонстрировать соответствующих переживаний, черт характера, аффектов и симптомов), чем глубже он оценивает свою персону — будь то произвольная оценка или оценка, продиктованная жизненными неудачами. Этим объясняется как невротический приступ, так и выбор невроза, так сказать, хронический приступ; и тот и другой должны пройти испытание на пригодность для осуществления жизненного плана пациента.

Проникновение в эту связь имеет огромное значение и с точки зрения дифференциальной диагностики, но от психотерапевта в данном случае требуется точное знание органических нервных заболеваний, а также общей патологии в целом (поскольку нередко можно встретить смешанные формы).

Для большей наглядности я сделаю такое же допущение, как при рассмотрении некоторых проблем математики, которые можно решить лишь с помощью этого приема,— я предположу, что моя задача уже разрешена и попытаюсь, насколько это возможно в кратком очерке, доказать на фактическом материале правильность решения. В соответствии с этим я исхожу из предварительного положения: пациент своим образом жизни стремится достичь совершенства, превосходства, богоподобия. Во время наших непринужденных бесед пациент предоставляет достаточно отправных точек для этого предположения. Он подробно обрисовывает нам особый аристократизм своей семьи, ее исключительность, ее верность принципу noblesse oblige9 и то, какое всеобщее осуждение вызвал его старший брат, женившись на особе ниже своего ранга. То, что пациент так дорожит семьей, вполне понятно и даже является необходимым, так как при этом растет и его собственный статус. Впрочем, всех членов семьи он пытается подчинить себе — задабривая их или борясь с ними. Его внешнее поведение демонстрирует нам то же самое стремление быть наверху: ему нравится залезать на крышу фамильного дома, добираться до самого верха, но он не выносит, когда на это осмеливается какой-нибудь другой член семьи. Только он! В детстве он очень возбуждался, если его били, сопротивлялся всякому принуждению и до сих пор не терпит, чтобы на него оказывали давление.

Зачастую пациент поступает наперекор тому, что от него требуют другие, особенно его мать. Он напевает и бормочет что-нибудь на улице, в публичных местах, чтобы показать миру свое презрение (т. е. аранжирует чувства превосходства). В первых же сновидениях проявляется предостережение — ни в коем случае не поддаваться мне. Он остерегается наступать на тень любого человека, чтобы (часто встречающееся суеверие) не заразиться его глупостью (если сформулировать в позитивной форме, этот предрассудок означает: я умнее всех!). До чужих дверных ручек он может дотрагиваться только локтем, но не руками («Все люди грязные — т. е. только я чистый»). Это является также побуждающим мотивом навязчивого умывания, маниакальной чистоплотности, боязни заразиться, страха прикосновения. Фантазии по поводу профессии: стать летчиком, миллиардером, чтобы осчастливить всех людей. (Он — в противоположность всем остальным.) Он видит сны, в которых летает. Все, что выявляется из этого ансамбля, указывает на высокую самооценку.Но если вникнуть поглубже, то из судорожных усилий и особенностей этого пациента вскоре складывается впечатление о его огромной неудовлетворенности и неуверенности в себе. Оказывается, что в разговоре он постоянно возвращается к своей слабой конституции, подробно описывает свою «женскую» конституцию, а также подчеркивает, что его всегда этим попрекали, а в детстве все время одолевали сомнения, получится ли когда-нибудь из него настоящий мужчина. Глубокое впечатление на него также произвели высказывания, что ему лучше было бы родиться девочкой.

То, что невротическая система, служащая стремлению добиться признания, в котором не могло не быть соответствующей эффективности, сформировалась рано, доказывают черты упрямства, вспыльчивости, властолюбия и жестокости, которые имеют мужской радикал и обращены прежде всего против матери и сестры. Особенно ярко они проявляются в приступе ярости, когда, например, от него требуют сыграть женскую роль в небольшой театральной пьесе. Он настойчиво и с тенденциозными опасениями указывает на позднее оволосение тела и на фимоз (неполноценность органа!). В нем глубоко сидит сомнение в своей пригодности к мужской половой роли, оно побуждает его к тому, чтобы вести себя утрированно — так, как это, по его мнению, свойственно мужчине, и даже демонстрировать протестующий нарциссизм, что, однако, сделало для него недоступным формирование своей жизненной линии в направлении кооперации, любви и брака.

Поскольку пациент стремится только к таким ситуациям, в которых он является первым и которые исключают нормальную эротику из-за его неуверенности в себе, то он пришел к мастурбации — и на ней остановился. Сколь бы явно он не демонстрировал свое высокомерие, но когда мы исследуем причины его поведения, то обязательно наталкиваемся на углубляющееся чувство неполноценности. А для того чтобы обрести уверенность, пациент был вынужден сформировать линию своей жизни таким образом, чтобы она по большой дуге обогнула проблему нормальной эротики — и таким сексуальным направлением, соответствовавшим его системе, для него стала мастурбация. Ему необходимо было стабилизировать ее в виде навязчивости, используя как защиту от любого угрожающего сближения с женщиной, способствуя ей сонным опьянением, а в случае сопротивления борясь с ней с помощью головной боли. Чтобы усугубить свой страх перед женщиной, он собирал всякие случаи из своего опыта, свидетельствовавшие о ее пагубной роли. Другие же случаи он оставлял без внимания. Все, что еще оставляло возможность любви и брака, он исключил, придерживаясь принципа жениться только на «богине» и создав идеал, который ему самому казался недостижимым.

Помимо мастурбации в полусонном состоянии он испытал множество других уловок. С социальной точки зрения самая вредная из них заключалась в его склонности к смене профессий и полном нежелании работать. Смысл того и другого нетрудно расшифровать: «боязливая установка» по отношению к работе закрепилась и оказалась пригодной еще и для того, чтобы уклониться от решения проблемы брака. Конструкция же этических и эстетических шаблонов, разумеется, оберегала его от проституции и «свободной любви», но и в этих достоинствах нельзя не распознать невротическую тенденцию.

Вместе с тем эта аранжировка «боязливой установки» с ее бесчисленным множеством фатальных, внезапно возникающих переживаний (вследствие опозданий, лености, откладывания дел на завтра и т. д.) позволила ему усилить еще одну защитную конструкцию — чрезвычайно интенсивное семейное чувство, благодаря которому у него возникла очень тесная связь со своей своенравной, властолюбивой матерью. Ведь именно его жизненные затруднения вынудили мать уделять все свое внимание ему, так что все же существовало лицо женского пола, над которым он безгранично властвовал. Он мастерски сумел привязать ее к себе проявлениями своего угнетенного состояния, сопроводительными рисунками в своих письмах, изображающими револьвер, а враждебные выпады, равно как и случайные ласки делали ее все более сговорчивой. И то и другое было оружием пациента, его уловками, чтобы подчинить себе мать, а так как сексуальная проблема здесь была исключена, в его отношении к матери в иносказательной форме проявилась линия его жизни, на которой он стремился добиться господства. Чтобы избежать других женщин, он замкнулся на своей матери. Так в некоторых случаях может получиться карикатура на инцестуозные отношения, где совершенно иная жизненная линия пациента может казаться «подобием инцеста», блеф невротической психики не должен вводить врача в заблуждение.

Таким образом, психотерапевтическое лечение должно быть направлено на то, чтобы, продемонстрировав пациенту его подготовительную работу в бодрствующем состоянии, а иногда и во сне, показать, как он привычным для себя способом постоянно пытается оказаться в ситуации, идеальной для осуществления своей руководящей линии,— пока он сначала из негативизма, а затем по собственной воле не сможет изменить жизненный план, а вместе с ним свою систему и не присоединится к человеческому обществу и его логическим требованиям.


Примечания:

  1. Благодаря разъяснению значение «бессознательного» резко ограничивается. Углубленное понимание «поверхностной психики», наивное рассмотрение которой, однако, темноты не рассеивает, показывает нам, что пациент пытается достичь действительной цели своего пути, но эту цель не понимает, то есть стремится к превосходству в «сознательном» так же, как в «бессознательном»
  2. Антиципация — предвосхищение, предугадывание, заранее составленное представление о чем-либо. — Прим. ред.
  3. Апперцепция — зависимость восприятия от прошлого опыта, от запаса знаний и общего содержания духовной жизни человека, а также от его психического состояния в момент восприятия. — Прим. ред.
  4. Junktim — тенденциозное соединение, служащее для усиления аффекта двух мыслительных и чувственных комплексов, по существу ничего или почти ничего общего между собой не имеющих. Подобно метафоре
  5. С тех пор эту точку зрения полностью переняли едва ли не все авторы, рассматривающие военный невроз. См. также раздел «Сны и их толкование», где обсуждаются навязанные жизненным стилем чувства и эмоции, впрочем, такие же, как и в бодрствующей жизни
  6. Табес — третичный сифилис с поражением спинного мозга
  7. См. «О роли бессознательного». По всей видимости, «дух» не оберегает от этого тенденциозного искажения действительности. Даже с терапевтом богоподобие проделывает иногда удивительные вещи
  8. К таким отношениям (например, с матерью или отцом, с другими лицами), по логике вещей, можно стремиться только по недоразумению
  9. Noblesse oblige (франц.) — положение обязывает. — Прим. ред.