Заметки о контрпереносе

В статье Отто Кернберг представляет анализ «классической» и «целостной» концепций контрпереноса. Также он дополняет представления о целостном контрпереносе, рассматривая аналитическую ситуацию как процесс интеракции, в котором прошлое и актуальный момент у обоих партнёров, а также реакции обоих на их прошлое и актуальный момент сливаются в единственную в своём роде эмоциональную структуру.

1. Понятие контрпереноса

Можно выявить два противоположных подхода к понятию контрпереноса. Первый подход мы будем называть «классическим», для неё характерна концепция контрпереноса, рассматриваемого в качестве бессознательной реакции психоаналитика на перенос пациента. Такой подход тесно связан с введённым Фрейдом (1910) отношением к этому термину, а также с советом Фрейда психоаналитикам, чтобы они старались преодолевать свой контрперенос (Фрейд, 1912). В этой перспективе происхождение контрпереноса усматривается главным образом в невротических конфликтах аналитика.

Второй подход мы будем называть «целостным» («totalistic approach»); в его свете контрперенос представляет собой общую эмоциональную реакцию психоаналитика на пациента в ситуации лечения. Представители этого подхода считают, что сознательные и бессознательные реакции психоаналитика на пациентов, находящихся на лечении, зависят от многих факторов: от реальности самого пациента, от переноса пациента, от реалистичных потребностей психоаналитика, а ещё, конечно, от невротических потребностей аналитика. Кроме того второй подход подразумевает, что эти различные доли эмоциональных реакций психоаналитика тесно связаны друг с другом и что контрперенос, несмотря на то, что в конечном итоге он должен быть устранён, может предоставить огромную помощь, углубляя понимание пациентов. Короче говоря, второй подход исходит от более широкой дефиниции контрпереноса и призывает к более активному техническому использованию контрпереноса. Некоторые радикально настроенные представители этого направления в определённых обстоятельствах даже обсуждают с пациентом влияние своего контрпереноса, рассматривая это как часть аналитической работы.

Annie Reich (1951, 1960), Glover (1955), Fliess (1953), а в определённой степени Gitelson (1952) являются главными представителями «классического» подхода. К важнейшим представителям «целостного» подхода причисляют Cohen (1952), Fromm-Reichmann (1950), Heimann (1950), Racker (1957), Weigert (1952), Winnicott (1949, 1960) и до определённой степени Thopmson (1952). Определение, даваемое контрпереносу M. Littles (1951, 1960), стоит ближе к «классическому» подходу, но относительно практического обращения с контрпереносом её можно причислить скорее к «радикальному крылу» «целостного» подхода. Она наиболее решительно выступала за то, чтобы использовать контрперенос в качестве материала, сообщаемого пациенту. Среднюю позицию занимали Menninger (1958) и Orr (1954).

Представители «классического» направления прежде всего критиковали «целостный» подход за то, что расширении понятия контрпереноса на все эмоциональные феномены в психотерапевте вызывает только путаницу, лишая термин «контрперенос» любого специфического значения. Эти критики также полагают, что с такого рода расширением понятия контрпереноса чрезмерное значение начинает придаваться эмоциональным реакциям психоаналитика, что будет отрицательно сказываться на позиции неукоснительного соблюдения нейтральности, которую в принципе психоаналитик должен стараться сохранять. Ещё одну опасность приверженцы «классического» подхода видят в том, что, если эмоциональным реакциям психоаналитика будет придаваться столь большое значение, то в игру слишком сильно будет вводится персона аналитика. С другой стороны Анни Райх (1960) указала на то, что представители «целостного» подхода поступают совсем несправедливо, критикуя «классическую позицию за то, что требуемая там нейтральность равнозначна с холодной отстранённостью и недостаточным проявлением человечности со стороны психоаналитика. Хотя ещё Фрейд (в письме к Пфистеру от 22. 10. 1927; см. Фрейд 1963, стр. 120 и след.) ясно говорил о том, что требующаяся «аналитическая пассивность» не имеет ничего общего с отсутствием спонтанности и естественной теплоты в отношениях с пациентом, и что «досаждающее безразличие» некоторых психоаналитиков может пробудить у пациента сопротивление.

И, наоборот, аналитики «целостного» направления критикую в «классической» позиции прежде всего следующие пункты:

  1. Суженная дефиниция контрпереноса хорошо подходит для того, чтобы скрывать его истинное значение, так как в нём подразумевается, что в принципе контрперенос является чем-то «ошибочным» и «вредным». А из-за этого — как гласят подобного рода аргументы дальше — у психоаналитика подкрепляется фобическая установка на избегание своих эмоциональных реакций, что приводит к трудностям в понимании явлений, происходящих в аналитической ситуации
  2. Двухстороннее проникновение влияний идущих от переноса и реальности пациента, с одной стороны, и от прежней и нынешней реальности психотерапевта, с другой стороны, содержит массу важной информации об авербальной коммуникации между пациентом и психоаналитиком, которая может быть слишком легко утеряна, когда попытаются устранить эмоциональные реакции аналитика вместо того, чтобы поставить их вместе с их источниками в центр внимания. Но если, психоаналитик стоит на той точке зрения, что его эмоциональные реакции являются важным техническим инструментом, с помощью которого он может лучше понять и помочь пациентам, то тогда аналитик почувствует себя намного свободнее, будет более открыто воспринимать свои всплывающие в ситуации переноса позитивные и негативные чувства, не будет нуждаться более в подавлении таких реакций, а сможет их использовать для аналитической работы
  3. Одна из значимых групп пациентов — а именно, с тяжёлой патологией характера и с расстройствами на пограничном или даже психотическом уровне, поскольку они ещё могут быть вылечены аналитически ориентированной психотерапией — воздействуя интенсивным, быстро появляющимся и резко сменяющимся характером своего переноса, часто вызывает у терапевта очень интенсивные реакции контрпереноса, которые иногда содержа важные опорные пункты для того, чтобы по ним можно было ориентироваться в понимании того, что имеет центральное значение в хаотических проявлениях в пациента в данный момент

Я хотел бы немножко расширить некоторые позиции «целостного» направления. Не только перенос пациента, но и его реальность (как в аналитической ситуации, так и в вне пределов анализа в реальной жизни) может вызвать у аналитика сильные эмоциональные реакции, которые могут расцениваться как совершенно адекватные. Так, например, Winnicott (1949) говорит о том, что существует кое-что, что может быть названо «объективным контрпереносом», а именно, естественные эмоциональные реакции психоаналитика на экстремальные поведенческие проявления пациента по отношению к нему. А ещё существует, как упоминает Frieda Fromm-Reichmann (1950), определённые аспекты реакции психотерапевта на пациента, которые обусловлены профессиональной ролью терапевта, так как он, конечно же, работает не в вакууме, а репрезентирует определённый профессиональные стандарт, статус и группу. Это аспекты реальности психотерапевта, которые вторгаются в его работу с любым пациентом.

Racker (1953) вводит понятие так называемого «косвенного контрпереноса», то есть, эмоциональные реакции психотерапевта по отношению к третьим лицам, каким-либо образом втянутые в программу лечения. Tower (1956) исследовал то, насколько влияние обучающего аналитика сказывается на терапевтических действиях его питомца-аналитика.

Gitelson (1952) тоже относит все эти аспекты реальности к контрпереносу, но считает этот тип реакций отличным от того, что он называет «реакциями контрпереноса психоаналитика». Под первым типом реакции Gitelson понимает «тотальную» реакцию аналитика на персону пациента, которая появляется прежде всего в самом начале лечения и иногда не позволяет психоаналитику продолжать аналитически работать со своим пациентом. И совершенно другого рода по мнению Gitelson будут реакции контрпереноса, скорее всего они будут «частичными», колеблющимися и изменчивыми в зависимости от существующего материала, предлагаемого пациентом. Но M. B. Cohen (1952) удалось показать, что упоминавшаяся «тотальная» реакция психоаналитика на персону пациента находится в игре в течении всего срока анализа, то есть, эту реакцию невозможно ограничить только инициальной фазой лечения, а потому и невозможно чётко отграничить от реакций контрпереноса в смысле Gitelson. В подобном же русле протекает критика со стороны Paula Heimann (1960). Thompson (1952) говорит о том, что иногда очень трудно проложить границу между нормальными реакциями психоаналитика на своих пациентов и реакциями, которые явно связаны с его собственными проблемами.

Целостная концепция контрпереноса рассматривает аналитическую ситуацию как процесс интеракции, в котором прошлое и актуальный момент у обоих партнёров, а также реакции обоих на их прошлое и актуальный момент сливаются в единственную в своём роде эмоциональную структуру, охватывающее и то, и другое. Sullivan (1953) сделал эту концепцию интерперсонального интеракционного процесса краеугольным камнем своих теорий, да и Menninger (1958) тоже опирается на неё и особенно тогда, когда рассматривает контрперенос.

Обычно большинство встречающихся в литературе примеров феноменов контрпереноса относится к осознаваемым эмоциональным реакциям психоаналитика, причём бессознательные доли рассматриваются в смысле преходящих «слепых пятен» терапевта, преодолеваемых посредством того, что он осознает свои эмоциональные реакции. Естественно, что теперь можно легко утверждать, что начальные бессознательные «слепые пятна» являются проявлением контрпереноса, но этими вряд ли мы будем считаться с тем фактом, что подлинные проблемы для психотерапевта часто лежат не столько в том, чтобы открывать у себя какие-либо чувства, которые им доныне не замечались, а скорее касаются вопроса, каким образом психоаналитик должен обращаться с очень интенсивными чувствами, которые он переживает в работе с пациентом и которые сказываются на лечении. Меннингер (1958) установил, что «проявления контрпереноса могут осознаваться даже в тех случаях, когда интрапсихические условия, которые спровоцировали их появление, могут оставаться бессознательными». Эта идея постольку важна для применения контрпереноса, что имплицитно она подразумевает возможность того, что психоаналитик может понимать функцию своей реакции контрпереноса в соответствующей конкретной аналитической интеракции, даже если ему при этом остаётся неизвестной та доля, которая касается его собственной предыстории. Таким образом, хотя психоаналитик и не всегда может понять истоки некоторых позиции контрпереноса, определяющихся его собственным прошлым, психоаналитик может тем не менее воспринимать интенсивность и значение своих эмоциональных реакций и примерно оценивать то, насколько эти эмоциональные реакции обусловлены реальностью пациента, а насколько реальностью психоаналитика, так что удастся до определённой степени отграничить ту долю, которая принадлежит собственной предыстории аналитика.

Анни Райх (1951, 1960) различает «перманентный» контрперенос и «острую» реакцию контрпереноса, причём первый рассматривается в качестве проявления расстройств характера психоаналитика, а последний — как контрперенос, обусловленный различными предложениями переноса со стороны пациента. Обращение с перманентными установками контрпереноса по мнению Райх намного труднее и в принципе требует прохождение дополнительного личного анализа самого психоаналитика. Но даже такие реакции контрпереноса, в которых главным образом отражаются неразрешённые характерологические проблемы терапевта, всегда самым тесным образом будут связаны с аналитической интеракцией с пациентом. Так как посредством механизма эмпатической регрессии может произойти и так, что определённые конфликты пациента вновь оживят у психоаналитика схожие конфликты из его собственного прошлого или заново активируют уже преодолённые прежние характерные защитные установки психоаналитика. Когда длительное время продолжают сохраняться сильные негативные реакции контрпереноса, независимо от того по какой причине, то может быть и так, что психоаналитик в своёй интеракции с этим определённым пациентом начинает вновь проявлять невротические паттерны поведения, от которых он уже давно отказался в обращении с другими пациентами и в своей частной жизни. Психоаналитик как бы обращается к одному этому пациенту своими наихудшими сторонами. Если исходить из суженного понятия контрпереноса, то тогда будут слишком легко приписывать все такие реакции характерологическим проблемам самого психоаналитика, слишком мало при этом учитывая специфические способы, посредством которых пациент вызывает такие реакции у аналитика.

Можно описать целый спектр реакций контрпереноса, простирающийся от форм контрпереноса, характерных для симптом-неврозов, до контрпереноса у психотиков. В этом ряде соответствующее соотношение долей реальности и переноса пациента и психотерапевта изменяется довольно характерным способом. А именно, в той степени, в которой мы удаляемся от «невротического полюса» на спектре форм контрпереноса и приближаемся к «психотическому полюсу», перенос пациента среди различных влияний на контрперенос терапевта всё большую долю, в то время как те доли контрпереноса, которые определяются прошлым терапевта, в той же степени начинают терять своё значение. В обхождении с пограничными случаями и с тяжело регрессировавшими пациентами психотерапевт переживает — иначе чем в работе с пациентами с симптом-неврозами или более лёгкими формами расстройств характера — причём часто ещё в самом начале лечения, сильные эмоциональные реакции, которые скорее имеют дело с быстро развивающимся, интенсивным, хаотическим переносом пациента и с общей способностью психотерапевта выдерживать стресс и страх, чем с какой-либо специальной проблемой, обусловленной прошлой жизнью терапевта. Говоря другими словами: если мы сравним различных психотерапевтов — допуская, что все они до определённой степени психически стабильны и адаптированы — по их обращению с одним и тем же тяжело регрессировавшим и дезорганизованным пациентом, то контрпереносы терапевтов по-видимому во многом окажутся схожими, скорее отражая проблемы пациента, чем какие-либо специальные проблемы из предыдущей истории психоаналитиков. M. Литтл (1951) считает, что чем дезинтегрированней пациент, тем необходимее будет ему требоваться психоаналитик, который со своей стороны отличается хорошей интеграцией; к тому же решающая работа в лечении психотических пациентов в определённых обстоятельствах будет полностью связана с контрпереносом, и именно, главным образом, посредством идентификации с Оно пациента. Об этом же пишет Will (1959).

А этим контрперенос становится одним из важнейших диагностических инструментов, позволяющему психотерапевту сделать вывод о степени регрессии пациента, о доминирующей у него эмоциональной реакции по отношению к терапевту и о соответствующих изменениях этой установки. Чем раньше и мощнее появляется эмоциональная реакция психотерапевта на пациента, тем больше это будет угрожать принципу сохранения нейтральности и чем более изменчивой, скачущей, хаотичнее она становится, тем скорее психотерапевт вынужден будет допустить, что он имеет дело с тяжело регрессировавшим пациентом. А на другом конце нашего спектра стоит работа с пациентами, которые страдают от симптом-неврозов или не слишком тяжёлых расстройств характера; интенсивные эмоциональные реакции описанного рода по отношению к психотерапевту появляются здесь только иногда и на короткий момент, да и то в общем только после прошествии определённого времени, необходимо для того, чтобы такие реакции «сформировались» (то есть, как правило, не во время начальной фазы лечения); да и угрожают они столь серьёзно стабильности и нейтральности психоаналитика.

2. Регрессия и идентификация в контрпереносе

По мнению Флисса (1942) установка психоаналитика базируется на эмпатии, которая в свою очередь определяется «временной пробной идентификацией» с пациентом. Шпиц (1956) относит этот процесс пробной идентификации к одной из форм регрессии на службе Я. В своей более поздней статье Флисс (1953) показывает, что происходит с этой временной пробной идентификацией в тех случаях, когда возникает более выраженная регрессия в контрперенос. Подобная регрессия вызывает у психоаналитика феномен, который Флисс называет «контридентификацией» (counteridentification), а именно, чрезмерно сильная и (не временная, а чаще всего) более длительно продолжающаяся идентификация с пациентом, которая в определённой степени изображает собой появляющийся в психоаналитике дубликат соответствующе сконструированной идентификации пациента. Такого рода контридентификация, как считает Флисс, должна постоянно и сильно мешать аналитической работе. Ещё больше расширила концепцию Флисса Анни Райх (1960), представившая точку зрения, что контрперенос ничем другим не является как только этим провалом временной пробной идентификации из-за возникновения «контридентификации». В таких обстоятельствах, по мнению Райх, появляется непосредственное удовлетворение импульсов соответственно принципу тальона1, когда у аналитика начинает проявляться тенденция отвечать любовью на любовь и ненавистью на ненависть, или когда психоаналитик запутывается в идентификации с пациентом, предоставляющей ему нарцистическое удовлетворение.

То, что Флисс описывает как хроническую идентификацию психотерапевта и как дубликат соответствующей хронической идентификации пациента, с перспективы Эриксона (1950, 1956) наверное можно назвать очень ранней Я-идентичностью, а именно, запечатлевшимися идентификациями, при которых в игре участвовали очень ранние объект-отношения. Опасность вхождения в такое «хроническое идентифицирование» связана с тем, что речь при этом идёт о вытесненной или отщеплённой ранней идентичности, которая связана с очень болезненным, травматическим опытом отношений, который сфера Я не могла интегрировать в то время, когда произошли эти ранние идентификации. Эта диссоциированная от остальной личности ранняя Я-идентичность содержит ещё и результаты прегенитальных агрессивных импульсов, то есть, соответствующие идентификации необычайно враждебного характера, так как они базируются на ранней интеракции, в которой пробуждались мощные агрессивные импульсивные влечения, чтобы проецироваться и опять интроецироваться. А одновременно эта ранняя Я-идентичность содержит также определённые архаичные формы защиты Я, среди которых прежде всего выделяется механизм проективной идентификации в том виде, каким его описывают Меляни Кляйн (1946, 1955), Паула Хайманн (1955) и Герберт Розенфельд (1949, 1952).

Я отношу проективную идентификацию к ранней форме проекции. Смотря со стороны структуральных аспектов Я проективное идентифицирование постольку отличается от проекции, что здесь спроецированный на внешний объект импульс не дистанцируется от сферы Я и не переживается как чуждый Я, и именно потому не дистанцируется, что продолжает сохраняться отношение Самости к этому спроецированному импульсу, в котором Самость остаётся «эмпатически» связанной с объектом. Страх, появляющийся в результате проекции импульса на внешний объект, превращается теперь в боязнь этого объекта, а потому и возникает потребность овладевать этим объектом и осуществлять над ним контроль, чтобы тот под влиянием (спроецированного агрессивного) импульса не напал на Самость. Как следствие или даже параллельно к проективному идентифицированию начинают исчезать границы между самостью и объектом (другими словами: потеря Я-границ), так как спроецированный импульс всё ещё частично принадлежит Я, а потому в этой области Самость и объект хаотично сливаются друг с другом.

Когда в переносе заново оживают очень ранние конфликтные объект-отношения, как это часто бывает при тяжёлых расстройствах характера, да и вообще у сильно дезорганизованных пациентов, то психотерапевт, если он не стремится потерять эмоциональный контакт с пациентом, вынужден вовлекаться в эмпатическую регрессию. Начиная с определённого пункта этого регрессивного процесса у психотерапевта тоже могут начать возрождаться ранние идентификации, а вместе с ними и механизм проективной идентификации. В такой момент психотерапевт вынужден сталкиваться с несколькими опасностями:

  1. Угрожают появиться старые страхи из-за существовавших раньше импульсов сильно выраженного агрессивного характера, теперь направленных против пациента
  2. Определённое устранение Я-границ в интеракции именно с этим пациентом
  3. Существует сильное искушение позволить себе доминировать над пациентом, так как он идентифицируется с переживаемым как угроза объектом из собственной предыстории психоаналитика

На опасности такого развития указывали Флисс и А. Райх. И тем не менее эмоциональный опыт психоаналитика в подобных ситуациях может оказаться полезным, так как даёт сведения о виде страха, который переживает в данный момент пациент, и о связанных с ним фантазиях; не забывайте, что этот процесс у психоаналитика появляется в результате упоминавшейся «дубликатуры» аналогичного процесса у пациента. Поскольку психотерапевт в состоянии выдержать восприятие своих собственных агрессивных импульсов, не чувствуя себя из-за них, находящимся в слишком большой опасности, он может на этой базе очень эффективно помочь пациенту, наделяя его долей эмоциональной уверенности.

К счастью, у психоаналитика имеется целый ряд эффективных механизмов компенсации. У него остаются сохранными определённые части Я, даже когда другие части Я в этих обстоятельствах столь сильно попадают в эмпатическую регрессию, что в результате активации «хронической идентификации» у психоаналитика возникает проективная идентификация с пациентом. На более зрелом уровне сохраняется готовой к функционированию главная часть Я психоаналитика, которая среди всего прочего охватывает его зрелую Я-идентичность с относящимися к ней адаптивными и когнитивными структурами. Проективная идентификация вызывает у психоаналитика описанное нами уничтожение Я-границ в области его интеракции с этим определённым пациентом; таким образом, компенсаторно будут особенно перегружаться как раз те более зрелые Я-функции, которые в норме стабилизируют Я-границы.

В работе с тяжело регрессировавшими пациентами может случиться и так, что терапевт во время лечебного сеанса потеряет свою «психоаналитическую объективность», но под конец сеанса или спустя несколько часов ему, как правило, удаётся вновь обрести своё равновесие. В течении этого времени у психотерапевта осуществляется процесс проработки, в котором стабильные адаптивные и когнитивные структуры, относящиеся к более зрелой Я-идентичности, приходят с определённой поддержкой на помощь тем другим частям Я, в которых активировались примитивные идентификации, механизмы защиты и импульсы и поколебали Я-границы. Если осуществить такой процесс не удаётся, то психоаналитик не способен освободиться от установки контрпереноса, индуцированной в нём этим определённым пациентом. Он всё глубже запутывается в перманентном (постоянном) неадекватной эмоциональной установке по отношению к одному этому пациенту, и такое может продолжать днями, неделями или месяцами. Такие «зафиксировавшиеся» установки контрпереноса можно обнаружить по определённым симптомам, которые выходят за рамки того, что в литературе (Cohen 1952, Glover 1955, Little 1960, Menninger 1958, Winnicott 1960) описывается в качестве общих признаков реакции контрпереноса: например, психотерапевт обнаруживает, что он стал недоверчив по отношению к одному из пациентов, а возможно даже создал параноидные фантазии, что этот пациент может на него неожиданно напасть, разрисовывая себе то, каким образом это будет происходить; или психоаналитик начинает замечать, что его внутренние реакции на пациента расширяются, так что теперь в эмоциональные реакции аналитики включены и другие персоны, имеющие что-либо к его отношениям с этим пациентом; а в экстремальном случае у психоаналитика даже может развиться что-то наподобие «микропараноидной реакции». Здесь происходит следующее: оказался неудачным процесс проработки в сфере Я психоаналитика, и прежде всего потому, что пациенту удалось внутри терапевтических отношений разрушить более стабильную и более зрелую Я-идентичность психоаналитика, так что теперь аналитик вынужден «дублицировать» эмоциональную позицию пациента, не имея больше возможности держать этот процесс под контролем Я.

Необходимо обратить внимание на то, что психоаналитик вынужден проделывать регрессию на службе Я для того, чтобы не разорвать контакт с пациентом, а не потому, что скажем пациент своим поведением навязывает ему регрессивную позицию. Как раз из-за своих толерантности и нейтральности по отношению к пациенту, которые являются проявлением усилий психоаналитика оставаться в эмоциональном контакте с пациентом, подвергают аналитику ещё больше опасности относительно беззащитно подвергаться неадекватным, прежде всего агрессивным способам поведения пограничных пациентов. Фактически некоторые психоаналитики, которые особенно заинтересованы в работе с тяжело регрессировавшими пациентами, невольно становятся пассивными жертвами своих пациентов, так как терапевты вынуждены большую часть своих усилий затрачивать на прояснение своих собственных эмоциональных реакций, провоцируемых в них пациентом.

В принципе Я-идентичность зависит от интегрированности и одобрения концепции Самости, это относится и к идентичности психоаналитика в его отношениях к пациентами. И как раз в случае интеракции психоаналитика с пациентом, который кажется ему опасным, будь это в результате его особого поведения или в результате возникновения сильной регрессии контрпереноса, именно такого одобрения и не происходит. Вместо этого постоянно происходит подрыв идентичности психоаналитика, пока наконец те силы — а именно, структуры его более зрелой Я-идентичности — посредством которых он пытался поставить регрессию на службу Я, не исчерпываются. Применительно к практике можно сказать, что в аналитической работе с тяжело регрессировавшими пациентами важно определённое внешнее структурирование, то есть: необходимо заранее поставить границы тому, что может и что должен делать пациент, за которыми потом психоаналитик должен строго и ясно наблюдать, то делая прямое напоминание о них пациенту, говоря что в ситуации лечения не позволяется определённое действие, или даже осуществляя более жёсткий структурирующий приём, заключающийся в направлении в стационарную больницу или назначая дополнительную лечебную процедуру.

Ещё дальше идёт в использовании реакций контрпереноса у психоаналитика в качестве источника информации о внутренней эмоциональной структуре пациента Racker (1957), различая два типа идентификаций в рамках реакций контрпереноса: а именно «конкордантную» и «комплементарную» идентификацию. Под «конкордантной идентификацией» Раккер понимает идентификацию психоаналитика с соответствующей частью психического аппарата пациента, то есть сферы Я с Я, Сверх-Я с Сверх-Я. В конкордантной2 идентификации психоаналитик переживает у себя то же самое чувство, которое в этот момент переживает пациент; по мнению Раккера эмпатию можно понимать как прямое проявление конкордантной идентификации.

Выражение «комплементарная (дополняющая) идентификация» (введённое Хеленой Дойч) относится к идентификации психоаналитика с объектами переноса пациента. То есть, в этой позиции психоаналитик переживает чувства, приписываемые пациентом своему объекту переноса, в то время как сам пациент заново переживает те чувства, которые он ощущал ранее в отношениях к родительским фигурам (имаго). Так, например, психоаналитик может идентифицироваться с функцией Сверх-Я в связи со строгим, запрещающим образом отца и после этого ощущать склонность критиковать пациента и желать каким-либо образом доминировать над ним, в то время как пациент чувствует страх, занимает подчинённую позицию или у него даже заново оживает мятежный протест, определявший отношения с отцом. По мнению Раккера психоаналитик постоянно сменяет два этих вида идентификаций-контрпереносов. И теперь именно на регрессивном уровне, на котором у психоаналитика появляются проективные идентификации, будет наиболее сильно проявляться ещё и комплементарная идентификация. И когда психоаналитик, как я описывал, сражается в этой ситуации с натиском примитивных импульсов в самом себе и в стремлении овладеть этими импульсами ощущает склонность начать доминировать над пациентом, тогда он повторяет этим более раннее отношение пациента к одной из значимых фигур родителей. Таким образом возникает значимая и специфическая ситуация, которая — в том случае, когда правильно понята и проработана — может оказаться краеугольным камнем психоаналитической работы с такими пациентами. В таких условиях аналитику даже может удаться посредством коррективного опыта, накапливаемого в аналитической ситуации, добиться фундаментальных структурных изменений в сфере Я пациента. Но с другой стороны, в такой момент для аналитической ситуации существует также огромная опасность в том, что прежний травматический опыт из детства пациента вновь повторится на анализе. Так как если психоаналитик потеряет в этой ситуации способность постоянно освобождаться от своей контрпереносной связи, то он заново в прежнем виде воспроизводит Circulus vitiosus3 травматической интеракции пациента с негативным имаго родителя.

3. Некоторые формы хронического фиксирования контрпереноса

Мы уже упоминали о том, что невротическая структура характера психоаналитика, которую в общем-то он уже преодолел, может заново в огромной степени реактивироваться в обращении с определёнными пациентами (как осложнение контрпереноса). Такое возвращение невроза психоаналитика часто происходит в довольно своеобразной форме, а именно так, что специальная патология психоаналитика переделывается в терапевтическом отношении к пациенту настолько сильно, что она столь схоже дополняет его личностную структуру психоаналитика, что под конец пациент и терапевт начинают казаться удивительно хорошо «дополняющими друг друга» в своей патологии. Естественно, что подобная хроническая связанность переносом оказывает на обоих партнёров аналитического отношения очень вредное влияние. Так как в этих условиях психоаналитик возвращается к своей невротической защите характера, так как она кажется предлагающей наиболее надёжную защиту от довольно примитивных страхов, которые угрожают возникнуть в его контрпереносе; своеобразная, комплементарная формация характера, которую он формирует по отношению к пациенту, является результатом взаимодействия проективных идентификаций с обоих сторон.

У пограничных пациентов и у психотиков ─ а в принципе, конечно же, у всех пациентов, находящихся в фазах глубокой регрессии во время аналитического лечения ─ можно всегда наблюдать, что одну из центральных ролей играют конфликты, связанные с прегенитальной агрессией (Fromm-Reichmann 1952 и 1958, M. Klein 1946, Lidz и Lidz 1952, Little 1960, Rosenfeld 1955, Winnicott 1960). В литературе можно натолкнуться на то, что наиболее тяжёлые расстройства контрпереноса и трудности в его использовании соответствуют именно таким примерам, в которых пациенты показывают этот вид тяжёлой архаической агрессии и психотерапевт по своей собственной эмоциональной реакции ощущает, что он, например, имеет дело с тем типичным пациентом, который постоянно должен кусать руку, желающую его накормить. Какую бы позицию не занимали в споре о том, существует ли влечение к смерти или агрессия скорее является вторичным следствием пережитой фрустрации, в любом случае имеются достаточно поводов для того, чтобы в психическом аппарате существует сильная предрасположенность к обращению агрессии на Самость. В усилиях этих пациентов разрушать любую помощь, которую им предлагает психоаналитик, агрессия смешивается с аутоагрессией, да и в эмоциональной реакции психоаналитика на эту ситуацию мы постоянно находим оба элемента.

Говоря проще: опыт предоставления добра, а за это получение обратно только зла — и не быть в состоянии в таком положении дел обычными средствами преодоления реальных трудностей изменить хотя бы самое малое, является для психоаналитика довольно драматической частью работы. Речь здесь идёт о подобном же фундаментальном опыте, как и неудача в построении «первичного доверия» в смысле Эриксона или провал в описанном Меляни Кляйн «сохранении доброго внутреннего объекта». Словно бы психоаналитик относительно этих пациентов должен перестать доверять своим силам, которые бы могли нейтрализовать агрессию; а в результате этого усиливается его мазохизм. Money-Kyrle (1956) показал, каким образом агрессия переходит в функции Сверх-Я психоаналитика и вызывает у него параноидные страхи или депрессивное чувство вины.

Любой психоаналитик, занятый лечением пациентов со структурами пограничной личности, каким бы опытным он не был, должен не забывать, что здесь он будет переживать фазы чуть ли не мазохистического подчинения определённым формам агрессии этих пациентов, несоразмерной неуверенности в своих способностях и чрезмерной боязни критики со стороны третьих лиц. В таких фазах может легко произойти, что психоаналитик станет идентифицироваться с агрессией пациента, с его параноидными проекциями и чувством вины. Такая ситуация иногда может маскироваться вторичными защитными процессами, направленными против такой эмоциональной позиции, особенно защитой характером психоаналитика.

Но возращение более ранней невротической структуры характера психоаналитика в таком своеобразном скрещивании с расстройством характера пациента является только одной из возможных форм такой хронической фиксации контрпереноса. Другой частой вторичной установкой защиты является нарцистичное отступление, то есть, внутреннее дистанцирование психоаналитика от пациента — со следствием, что этим утеривается эмпатия и продолжение эффективной аналитической работы с этим пациентом во многом ставится под вопрос. Так имеются случаи лечения, которые с эмоциональной стороны могут рассматриваться как уже давно прерванные, ещё до того как аналитик решил их фактически завершить из-за их безуспешности.

Другой, возможно ещё более патологической формой защиты в контрпереносе является нарцистичное отступление психоаналитика от реальности, когда психоаналитик приобретает совершенно нереалистичную уверенность, что ему в любом случае удастся помочь этому пациенту (здесь можно сказать, что у психоаналитика всплывают архаичные фантазии о собственном всемогуществе). Это легко приводит к тому, что психотерапевт вместе со своим пациентом как бы сооружают необитаемый остров, поддерживая пациента в том, чтобы от агрессию от него, психоаналитика, переносил на другие внешние объекты, а частично психоаналитик принимает эту агрессию и на себя, мазохистично подчиняясь пациенту — отношение, которое часто рационализируется как терапевтическая преданность, как «тотальная отдача» пациенту, и связывается с определённой степенью нарцистичного удовлетворения. Но спустя определённое время такое отношение ломается, причём иногда это происходит совершенно внезапно, после чего прежние симптомы пациента появляются вновь, а одновременно лечения довольно часто приходит конец. Этот род установки «целителя» полностью отличается от подлинного проявления заботы о пациенте, которая в своей зрелой форме постоянно должна включать в себя реальность.

Нарцистичное отступление от пациента в форме пассивного безразличия или внутреннего дистанцирования психотерапевта, а также нарцистичного оступления от внешней реальности посредством комплементарной коллюзии с пациентом являются опасными моментами, с которыми вынуждены считаться особенно те психоаналитики, собственный нарцизм которых недостаточно проработан в обучающем анализе. Так как такие аналитики особенно легко возвращаются к использованию нарцистичной защиты характера, и не только тогда, когда и без того приходится возвращаться к защите с более ранними модальностями, но и потому, что как раз эти характерные формы защиты столь часто использовались против прегенитальных конфликтов, причём совместно с ранней агрессией. В таких ситуациях регрессия контрпереноса становится особенно опасной.

4. Значение умения проявлять заботу в качестве основной характерной черты психоаналитика

Моментом огромного значения для умения нейтрализовать и преодолевать влияние агрессии и аутоагрессии на контрперенос является способность психоаналитика сопереживать и проявлять заботу о пациенте (concern). «Забота» означает в этой связи прежде всего ясное знание о серьёзности деструктивных и аутодеструктивных импульсов пациента, о возможности появления таких импульсов и у самого аналитика и о вынужденной ограниченности любых терапевтических усилий. «Забота» также подразумевает истинное желание и потребность помогать пациенту, несмотря на всю его преходящую «низменность». А на несколько более абстрактном уровне это можно переформулировать так: «забота» означает серьёзный учёт деструктивности и аутодеструктивности вообще всех людей и надежду — не всегда сбывающуюся ─, что борьба с такими наклонностями иногда может завершиться успехом. Карл Меннингер4 исследовал значение надежды в качестве одного из основных стремлений человека и отнёс надежду в качестве спасающего средства от сил деструктивности и аутодеструктивности к проявлениям влечения к жизни. Согласно взглядам Money-Kyrle5 умение психоаналитика проявлять заботу о благополучии своих пациентов проистекает из влечения загладить вину за свои прежние деструктивные тенденции, а также из-за идентификации с идеальными родителями. Frank6 в несколько другой связи обращает внимание на доверие психотерапевта самому себе и своей технике лечения как важной предпосылки для терапевтического успеха. Понятие «забота» можно описать и негативно: проявление заботы о пациенте вовсе не означает отказ от аналитической позиции, то есть игнорирование нейтральности аналитика, как и игнорирование реальности.

Психоаналитиками различных направлений приводятся разные генетические и динамические условия, которые необходимы для обладания способностью проявлять заботу и сопереживать. Винникотт (статья «Развитие способности проявлять заботу», 1963 г.) считает, что забота о других людях происходит из несколько изменённых, умеренных чувств вины. Такое возможно при удачной проработке ребёнком возникающих у него разнообразных циклов агрессии, чувства вины и желания её загладить. Но с чем бы ни связано было появление такой способности психоаналитика к проявлению заботы и сопереживанию — речь в моей статье идёт о её конкретном воздействии в контексте ситуации лечения определённого пациента. Говоря конкретно, забота аналитика проявляется среди всего прочего и в постоянной самокритике, в нежелании пассивно предаваться безнадёжной ситуации, и в безустанных поисках новых возможностей преодоления на долго затянувшегося кризиса. Кроме того способность проявлять заботу о пациенте подразумевает активное стремление — в противоположность нарцистическому замыканию на себе — и осознавание необходимости постоянно обращаться за советом и помощью к коллегам. Этот пункт приведённый нами под конец необычайно важен: готовность обсудить случай лечения с супервизором или одним из коллег является — в отличии от утаивании своей работы — хорошим показателем способности к истинному проявлению заботы о своих пациентах.

Существуют ещё и профессиональные перегрузки психоаналитика, которые могут отрицательно повлиять на его способность к учитыванию своих границ и возможностей справляться со своими нагрузками. Так, например, кандидаты в будущие психоаналитики должны научиться справляться с искушением использовать своих пациентов ради собственных нарцистических целей, когда скажем от лечения пациентов зависит их допуск к психоаналитической деятельности; при таких обстоятельствах в качестве реакции контрпереноса может появиться тенденция любой ценой удерживать «хорошего» пациента и избавляться от «плохого» пациента. Во многом это будет обусловливаться желаниями и страхами, связанными с выполнением требований Института. Териза Бенедек7 описала много других осложнений контрпереноса, которые появляются у обучающего аналитика в связи с обязанностями члена психоаналитического общества. Если аналитическая терапия является всего на всего частью более широкого лечебного плана, то тогда психоаналитик вынужден себя в чём-то ограничивать, что оказывает влияние на его контрперенос и — предположительно или в действительности — ограничивает свободу психоаналитика в обращении с трудными ситуациями лечения. Savage8 упоминает этот пункт в связи с психоаналитически ориентированной терапией шизофренных пациентов, проводимой в рамках стационарного лечения. Main9 провёл исследование с очень информативными выводами, в котором среди всего прочего исследовались реакции контрпереноса лечащей команды, работавшей в стационарном учреждении.

Но вряд ли стоит сводить все трудности или кризисы, обнаруживающиеся в ходе аналитического лечения, объяснять как оптом, так и по отдельности осложнениями контрпереноса. От реакций контрпереноса необходимо отличать недостаточный опыт психотерапевта или дефицит технических и теоретических знаний — делать это не всегда легко, так как оба фактора взаимно влияют друг на друга.

Но видение психоаналитиком значения своей реакции контрпереноса для пациента ещё совершенно ничего не делается. То, что поможет пациенту, оказывается чем-то другим, а именно: психоаналитик начинает использовать эту «контрпереносную» информацию и при интерпретации переноса пациента, а кроме того психоаналитик делает всё необходимое, чтобы уберечь себя и пациента от ещё большего запутывания в безнадёжной ситуации, которую если реалистически посмотреть уже не удастся спасти, и, наконец, психоаналитик посредством отношения, существующего между ним и пациентом, предоставляет последнему живое доказательство своей готовности и своей способности сопровождать пациента по дороге в прошлое, не теряя при этом из виду и сегодняшний день.

5. Обобщение

В статье были представлены противоположные взгляды на контрперенос и его клиническое использование. При этом я обратил внимание читателя на то, что контрперенос может быть очень полезным для того, чтобы оценивать глубину регрессии пациента и, особенно в случае пограничных пациентов, выявлять актуально складывающийся перенос.

Пациенты со склонностью к глубокой регрессии в анализе или психотерапии, ориентированной на раскрытие причин заболевания, способствуют появлению у психотерапевта тяжёлого осложнения контрпереноса, и особенно так называемого «контр-идентифицирования».

Такое осложнение контрпереноса по типу «контр-идентифицирования» по-видимому связано с частичной реанимацией у психоаналитика очень давних идентификаций Я и прежних механизмов защиты. Хотя это может предоставить психоаналитику важную информацию об актуальной аналитической ситуации, одновременно это ещё означает серьёзную опасность для анализа, поскольку закладывается почва для развития «хронической фиксации контрпереноса».

Были подробно описаны следующие признаки хронической фиксации контрпереноса: появление у психоаналитика в обращении с определённым пациентом уже преодолённой невротической черты характера; разрыв в анализе сложившихся эмоциональных отношений; нереалистическая «тотальная концентрация» на определённом пациенте и, наконец, развитие «микро-параноидных» установок по отношению к пациенту. Такие осложнения контрпереноса чаще всего появляются при лечении пациентов с сильными регрессивными тенденциями, и особенно у пациентов со структурой пограничной личности.

В конце я ещё обсудил значение «заботы» в качестве одной из существенных черт психоаналитика, которая может предоставить психоаналитику определённую защиту от подобного рода осложнений контрпереноса. Я объяснил некоторые приметы, предпосылки и поставленные реальностью границы для проявления этой способности заботиться о своих пациентах.

Примечания:

  1. Талио́н (лат. talio — такой же) — категория истории нравов, более известная как равное возмездие. Принцип назначения наказания за преступление, согласно которому мера наказания должна воспроизводить вред, причинённый преступлением («око за око, зуб за зуб»)
  2. сoncordantia ─ согласие (лат.)
  3. Circulus vitiosus ─ порочный (чёртов) круг (лат.)
  4. Menninger K. Hope // Amer. J. Psychiatry. — 1959. — 116. — С. 481-491
  5. Money-Kyrle R.E. Normal Countertransference: A Historical Deviations // Int. J. PsA. — 1956. — 37 — С. 360-366
  6. Frank D.J. The Dynamics of the Psychotherapeutic Relationship // Psychiatry. — 1959. — 22 — С. 17-39
  7. Benedek Th. Countertransference in the Training Analyst // Bulletin of the Menninger Clinic. — 1954. — 18. — С. 12-16
  8. Savage C. Countertransference in the Therapy of Schizophrenics // Psychiatry. — 1961. — 24. — С. 53-60
  9. Main T.F. The Ailment // Brit. J. Med. Psychogy. — 1957. — 30. — С. 129-145