Новое развитие техники лечения в англо-говорящих психоаналитических школах

Доклад Отто Кернберга на 7-ом Международном конгрессе Международной ассоциации по истории психоанализа, Версаль, 20.07.2000 г.

I. Исходный пункт современного развития

Исходный пункт современного развития по применению техники среди англо-говорящих, прежде всего северо-американских и британских, психоаналитических обществ, на мой взгляд следует искать в «Спорах-дискуссиях», проходивших в Британском психоаналитическом обществе ещё в период между 1941 и 1945 годами (King, Steiner 1991), в дискуссии, завершившейся Gentlemen’s Agreement между Меляни Кляйн, Анной Фройд и Sylvia Payne. Эти разговоры-споры привели к большей определённости позиций различных направлений, а именно: руководимой Анной Фройд группой Я-психологов, называемой сегодня «современными Фройдианцами», Кляйнианцами под руководством Меляни Кляйн и Middle Group, называющейся сегодня British Independents («Независимые») и находящейся под влиянием теорий Балинта (1968), Фэрбэрна (1954) и Винникотта (1958, 1965). Вначале дискуссии-споры привели лишь к резкому отграничению различных психоаналитических школ, наиболее чётко возможно проявившемуся между традиционными Кляйнианцами в Великобритании и психологией сферы Я (находящейся под сильным влиянием Хартманна и его группы в Соединённых Штатах).

Традиционное Кляйнианское направление, тесно связанное с описанным Меляни Кляйн (1945, 1946, 1952, 1957) революционным открытием примитивных объект-отношений и примитивных механизмов защиты, с особой обращённостью к наиболее раннему доэдиповскому уровню развития и к клиническому применению Фройдовской теории о существовании влечения к смерти, можно характеризовать следующим образом: клинический материал рассматривается прежде всего относительно наибольшего актуального страха, испытываемого пациентом в соответствующей ситуации; бессознательные фантазии пациента интерпретируются на наиболее глубоком уровне; постоянно должны исследоваться примитивные объект-отношения, берущие свои корни в параноидно-шизоидной и депрессивной позиции (H. Segal 1975, 1979, 1981). Кляйнианцы считали неизбежным применение раннего, постоянного и всестороннего анализа формирующегося переноса, а также исследование того способа, посредством которого бессознательный мир интернализованных объект-отношений используется в переносе и формы связи таких переносов с примитивными фантазиями на темы тела и внутреннего содержания материнского тела. Кляйнианские авторы считали, что бессознательная фантазия, имеющая своим содержанием примитивные объект-отношения, которые находятся под полным господством влечения, одновременно являются репрезентантами (представителями) примитивных влечений и защиты от них, то есть, бессознательные фантазии рассматривались в качестве психических коррелятов влечений. Именно Кляйнианским психоаналитикам мы обязаны фундаментальной работой по анализу переноса (Racker 1968).

В отличие от этого центром внимания Я-психологии стали более поздние фазы развития, концентрация на интерструктурных конфликтах и эдиповской ситуации, на анализе тех бессознательных конфликтов, которые проявляются в форме Влечение-Защита-Структура (Конфигурация) с особой обращённостью на структуру защит сферы Я, включая сюда и защиту характером, и наконец анализ этих механизмов защиты, поскольку они проявляют себя в психоаналитической ситуации лечения в форме сопротивлений. Структурная теория (обозначаемая во французском психоанализе как «вторая топическая модель») предпосылает в качестве основного фундамента для интерпретаций подробный анализ защиты сферой Сверх-Я и учитывание роли бессознательной вины. Основы Я-психологической техники нашли отражение в работе Отто Фенихеля «Проблемы психоаналитической техники» (1941), которые были позднее существенно расширены в классических текстах Гринсона (1967) и Rangell (1963 a, b). Фенихель довольно точно разработал экономические, динамические и структурные критерии интерпретации. Он считал самым главным при интерпретации постоянно идти от сферы Я, от поверхности к глубинам, не забывая при этом учитывать ещё и интерструктурные отношения конфликта, определяющиеся взаимодействием защиты и влечения. До сегодняшнего дня работа Фенихеля даже для «современных Фройдианцев» остаётся наиболее лучшим обобщением всего, что касается Я-психологической техники.

British Indedendents, вначале называвшиеся Middle Group, считают своими корнями как психологию сферы Я (в том виде, в котором её представляет Анна Фройд), так и Кляйнианский метод видения, и особенно её подход, заключающийся в том, что интернализованные объект-отношения являются главным принципом психического развития, формирования структур и основой психоаналитической техники (Kohon 1986; Little 1951; Rayner 1991; Stewart 1992). Технически же основное внимание уделяется исследованию проявления аффектов в самой психоаналитической ситуации, значению доэдиповских стадий; центральное место отдаётся анализу контрпереноса и теории, в соответствии с которой ранние психические травмы приводят к «основному расстройству» (Balint 1968), требующих в определённых обстоятельствах модификации техники, например, при недостаточной толерантности пациента и при интерпретационной работе с пациентами, находящимися в тяжёлой регрессии. Восходящий к идеям Винникотта анализ переходных феноменов, а также истинной и фальшивой Самости (Winnicott 1958, 1965), как и систематический анализ отношений со «злыми внутренними объектами», описанный Фэрберном (1954), стали поводом для придания анализу переноса особенно большого значения. Но исключительным фокусом психоаналитической работы анализ переноса всё-таки не стал. Хотя Independents и опирались на Кляйнианский подход к пониманию примитивных объект-отношений и примитивных механизмов защиты, и особенно механизм проективной идентификации, они признавали также значение более высоких уровней развития для психопатологического развития, а также влияние более поздних стадий развития на формирование интрапсихических структур и психоаналитическую ситуацию. Так как Independents занимают посредническую позицию между Я-психологией и Кляйнианцами, то их местоположение очень трудно точно определить. Именно по этой причине за прошедшие 20 лет Independents фундаментально содействовали постепенному сближению Я-психологов и Кляйнианцев.

На мой взгляд, наиболее значительным результатом развития психоаналитической техники внутри англоязычных психоаналитических обществ является постепенное сближение этих трёх способов видения. Члены отдельных групп во время встреч на международных конференциях овладевали идеями других психоаналитиков, да и в качестве практикующих клиницистов представители разных обществ волей-неволей сталкивались с терапевтическими ограничениями, присущими их собственной теории. Новые поколения психоаналитиков были вынуждены начать по-новому формулировать соответствующие технические приёмы.

II. Сближение Кляйнианцев и Я-психологов

Rosenfeld (1964, 1987) провёл всесторонний анализ нарцисстичной личности, в результате чего в Кляйнианскую технику исподволь проникло столь центральное для Я-психологии понятие как анализ характера; и сделал это Розенфельд посредством применения идей Меляни Кляйн (1957), позаимствованных из её работы «Зависть и благодарность»; это привело к пониманию определённой формы патологии характера, которая оказывала существенную резистентность по отношению к классической психоаналитической технике. Именно на идеях Розенфельда и построил свой анализ «регрессивных психических черт» John Steiner (1993), расширивший Кляйнианский анализ патологической организации личности и уделивший основное внимание анализу характерологических сопротивлений в ситуации «Здесь и Сейчас». Хотя Бион (1967а) и посвятил свою работу главным образом примитивным переносам тяжело регрессировавших пациентов, его критика, адресованная к авторитарной установке психоаналитиков, нашедшая своё отражение в знаменитом совете (анализировать «не обращаясь к воспоминаниям и желаниям»), явно поставила под сомнение категорический интерпретационный стиль, присущий традиционному Кляйнианскому анализу (Bion 1967b, 1970).

Основное русло Кляйнианцев, и особенно группы, которыми руководят Hanna Segal (1973, 1979, 1981), Betty Joseph (1989), Elesabeth Spillius, основные идеи которых изложены в нескольких томах под названием «Меляни Кляйн сегодня» (Spillius 1988), советовало осуществить глобальные изменения в Кляйнианской технике: хотя продолжал сохраняться акцент на бессознательной фантазии, начинает потихоньку происходить смещение с обращённости на фантазии об анатомических органах на интерес к функциям, которыми наделена примитивная фантазия. Стал менее категоричным интерпретационный стиль аналитика, внимание которого стало меньше учитывать проявления агрессии, деструктивности и зависти, внимание стало адресоваться не столько к наиболее глубоким уровням страха сколько к его проявлениям, господствующим в ситуации «Здесь и Сейчас».

Основное внимание продолжает уделяться проективной идентификации, так как перенос и контрперенос испытывает на себе её влияние, а ещё большой интерес проявляется к имплицитным ожиданиям пациента, отражающихся в том, что психоаналитик провоцируется на определённые психотерапевтические интервенции. Да и невербальному поведению и интеракции в ситуации «Здесь и Сейчас» стало уделяться гораздо больше времени. Все эти нововведения сближают Кляйнианский анализ с Я-психологией, хотя такой сдвиг акцентов и не признаётся явно. И, тем не менее, интерпретации в духе Кляйнианской школы перестали столь сильно, как раньше, обращаться к фантазиям на тему тела, а скорее стали учитывать актуальный психический уровень функционирования пациента и его способность к символизации (Spillius, Feldman 1989; Hanna Segal 1981, 1986). В Соединённых Штатах в психоаналитическое лечение пациентов-психотиков Кляйнианский подход был введён Огденом (1982, 1986, 1989), правда, он не избежал на себе влияния некоторых идей Винникотта.

А одновременно в рамках школы современных Фройдианцев супруги Сандлер (J. Sandler 1976, 1987; Sandler et al. 1992; J. и A.M. Sandler 1984) в Англии и многие из американских психоаналитиков, ранее строго придерживавшихся традиций Я-психологии, начали включать в свои теоретические выводы и технические приёмы перспективы, открываемые теорией объект-отношений. Более точно подход с позиции теории объект-отношений сформулировал Modell (1990), испытывавший на себе влияние Винникотта. Авторы, специально занимавшиеся психопатологией пограничных состояний (borderline) и вообще тяжёло регрессировавшими пациентами, такие как Edith Jacobson (1971), Harold Searles (1979), Vamik Volkan (1967), да и я сам, представили на суд читателей особую психологию объект-отношений, которая в центр своего внимания поставила последствия для примитивных механизмов защиты и объект-отношений от наиболее ранних интернализаций, но особенно клиническое значение механизмов расщепления и проективной идентификации; в этой психологии мы встречаем также термины и техники Кляйнианцев и независимой британской школы.

Можно считать скрыто сформулированной критикой традиций Я-психологии, в которой «чистые» производные влечений истолковываются в контексте анализа с учётом направленной против них защиты, новые идеи супругов Сандлер (1998) о том, что бессознательная фантазия имеет своим содержанием не только производные либидозных и агрессивных влечений, но и специфические желания иметь удовлетворительные отношения между Самостью и значимыми объектами. Поэтому супруги Сандлер считают, что бессознательные фантазии состоят из специфических отношений Самости с объектами, отношений, которые представлены фантазируемыми, желательными отношениями между репрезентантами Самости и репрезентантами объектов. В таком подходе манифестация влечений и их производных превращается в желаемую интеракцию с объектом, а фантазия, в которой реализуется какое-либо желание, одновременно содержит в себе ещё и реакцию объекта на действие индивида, реализующего своё желание. В переносе у пациента обнаруживается поведение, которое должно повлечь за собой комплементарные (дополнительные, ответные) действия со стороны значимых объектов, в то время как бессознательно пациент одновременно должен учитывать «готовность психоаналитика к принятию на себя отводимой ему роли». Контрперенос аналитика, определяющийся переносом пациента и бессознательной готовностью аналитика к принятию на себя роли, способствует в переносе активации бессознательных фантазийных отношений с объектами. В результате этого у психоаналитика существует мощный инструмент для интерпретаций бессознательных фантазий в ситуации «Здесь и Сейчас».

Супруги Сандлер описывают хорошие и плохие взаимосвязи между наиболее примитивными способами реализации бессознательной фантазии в галлюцинаторной осуществлённости желания, характерной для здорового человека, и формированием бреда у больного человека, между сложными уровнями бессознательных и сознательных мечтаний (Tagtraum), а также между бессознательным и сознательным иллюзорным переформированием воспринимаемой актуальной реальности. В теоретическим рамках современной Я-психологии супруги Сандлер поясняют различия, существующие между сферой Я в качестве «безличностного» скопления структур и сферой Я, рассматриваемой в качестве мира репрезентантов, состоящего из представителей Самости и представителей объектов, куда, конечно же, ещё включаются репрезентанты Идеальной Самости и Идеального объекта. Оккупированные аффектами интернализированные объект-отношения активируются в переносе не только как специфические, фантазируемые желания и страхи, то и дело всплывающие в свободных ассоциациях, но не в меньшей степени они ещё проявляются и чертами характера пациента, очень часто это хорошо заметно на первых стадиях психоаналитических сеансов, где характер выступает в качестве сопротивления переносу. Супруги Сандлер подчёркивают центральное значение аффектов, которые в любой мыслимой, специфически фантазируемой интеракции связывают репрезентанты Самости и объектов. Это можно рассматривать как расширение теоретических высказываний, сделанных ранее Jacobson.

А наиболее впечатляюще клиническое сближение психологии Я и Кляйнианской школы заметно в последней книге Roy Schafer «The contemporary Kleinians of London» (1997). Речь в ней идёт о необычайно осторожном, критичном, хотя и неизбежно симпатизирующем исследовании ключевых вкладов, сделанных современными британскими Кляйнианцами, и всё это для того, чтобы привлечь внимание североамериканской публики. По-видимому, среди англоязычных психоаналитических обществ действительно начинает формироваться новое большое направление в области психоаналитической техники.

III. Психология Самости, интерсубъективное, интерперсональное и relational направления

В этом пункте мы введём новые перспективы, которые делают всё сказанное нами ранее гораздо более сложным. Кохутовский «Нарцизм» (1971) и «Анализ переноса» Merton Gill’а (1982; Gill, Hoffman 1982), которые приходят к совершенно противоположным конечным выводам, представляют тем не менее новое значительное направление в североамериканской психоаналитической мысли. Это направление постепенно стало находить связи с культуралистическим психоанализом Соединённых Штатов, которое в качестве традиции, начиная ещё с Harry Stack Sullivan (1953), продолжает существовать параллельно психоаналитическому обществу Международного Психоаналитического общества и известно сегодня как современное интерперсональное (interpersonal) или relational направление в психоанализе. Психология Самости, интерсубъективное, интерперсональное (межличностное) и relational психоаналитические направления совместно образуют довольно заметную альтернативу основному психоаналитическому направлению внутри англоязычных психоаналитических обществ (Greenberg, Mitchell 1983; Greenberg 1991; Mitchell 1988, 1997; Stolorow et al. 1987).

Психология Самости Хайнца Кохута (1971, 1977, 1984) оказала большое влияние на развитие психоаналитической техники. В отличие от Herbert Rosenfeld’a (1964) и моих собственных советов относительно технических приёмов работы с нарцисстическими личностями Кохут настаивал на том, что нарцисстическая патология представляет собой специфическую патологию, посредничающую с одной стороны между психозом и пограничными состояниями личности, а с другой стороны — неврозами. Дифференциально-диагностическими критериями являются характерные для нарцистических пациентов специфические идеализирующие и отзеркаливающие переносы. Такого рода переносы отражают реанимацию архаической рудиментарной Самости, нарцисстическое равновесие которой можно поддерживать только заинтересованностью и подтверждением возможности актуального существования желательного прошлого объекта Самости, которого пациент был лишён в результате психической травмы. Задача психоаналитика заключается в том, чтобы помогать укреплять Самость Величия. Опираясь на эту первую платформу, можно сформировать и более поздние, зрелые формы Самости, которые будут выражаться в самоуважении и уверенности в себе. Психоаналитик должен постоянно придерживаться установки технической нейтральности, оперируя с отношениями Самость-объект Самости; тогда умение выдерживать идеализации, навязываемые пациентом, и помощь в адекватном отзеркаливании позволит запустить лечебный процесс. Начинающаяся идеализация психоаналитика повторяет нормальный процесс переформирующей интернализации заидеализированного объекта Самости в Я-идеал, способствуя этим укреплению трёхзвенной психической структуры.

С точки зрения психологии Самости нарцисстическая психопатология возникает в результате травмирующих ребёнка неудач матери, связанных с неудачным выполнением ею материнской функции, и как последствие этого — неудавшаяся идеализация ребёнком объекта Самости. Речь идёт о заблокировании развития с фиксацией на уровне архаической, инфантильной Самости Величия. Следуют бесконечные поиски заидеализированных объектов Самости, необходимых для заполнения дыр в формирующейся психической структуре. И в результате пациенты вынуждены переживать повторяющиеся тяжёлые травмы, так как их потребности и ожидания не удовлетворяются. Такие травмы пациенты переживают и в переносе; эти травмы становятся предметом интерпретаций для того, чтобы избавиться от них. Соответствующая психоаналитическая техника опирается на то, что необходимо позволять формироваться идеализирующим и зеркальным переносам посредством нарцисстической идеализации психоаналитика. Реанимация у пациента прежних травм в те периоды, когда он чувствует непонимание со стороны психоаналитика, должна открываться посредством эмпатического признания аналитиком этих разочарований и посредством анализа опыта пациента, заключающегося в том, что психоаналитик не удовлетворяет его потребности.

Неизбежные неудачи психоаналитика в попытках избежать нанесения пациенту нарцисстических травм, приводят к преходящей травматической фрагментации Самости Величия, к нарцисстической ярости, к тяжёлым формам страха и к ипохондрии; очень тяжёлые и не корригируемые травмы могут доходить до восприятия Самости Величия, восприятия, сопровождаемым ощущением своей грандиозности с параноидным оттенком. Поэтому важно, чтобы психоаналитик не забывал исследовать то, какие образом недостаток эмпатии с его стороны мешает в работе с пациентом. По мнению Кохута объект-отношения Самости с объектами Самости никогда не могут полностью разрешаться, так как в течение всей жизни они продолжают входить составной частью в нормальные потребности.

Психоаналитическая техника, базирующаяся на теории Кохута, чётко концентрируется на отношениях в ситуации «Здесь и Сейчас» в контексте исследования того, как неудачи в использовании психоаналитиком эмпатии травматически воздействуют на пациента. Психология Самости в результате отвержения ею таких классических психоаналитических концепций как уделение повышенного внимания бессознательной агрессии, выдвижение на передний план эдиповского конфликта и инфантильной сексуальности, а также отвержение технической нейтральности оказалась большим вызовом для господствующей в американском психоанализе Я-психологии.

То обстоятельство, что психология Самости «содержится» во всех научных, профессиональных и административных структурах American Psychoanalytical Association (а возможно и включается в неё, в отличие от культуралистического направления, которое старается держаться от всего этого подальше), имело фундаментальные последствия для завершения эпохи господства Я-психологии в обучающей структуре североамериканского психоанализа. Парадокс, но именно такие изменения открыли двери для модификаций, осуществлённых в Я-психологии, а спровоцированы они ещё и теорией объект-отношений, касающейся исследований тяжёлых форм психопатологии, и возникшем под воздействием этого изучением доэдиповской патологии, примитивных объект-отношений и защитных операций.

В рамках этих событий, охвативших последние 30 лет, и параллельно к включению психологии Самости и Нео-Кохутианских подходов внутрь Американского психоаналитического общества повсеместно стали признаваться пионерские работы Маргарет Малер (Mahler, Furer 1968; Mahler et al. 1975) по анализу нормальных и патологических процессов отлучения (сепарации) — индивидуации с точки зрения возрастной психологии и их импликаций для лечения пограничных состояний, да и мои собственные попытки интегрировать Я-психологию с теорией объект-отношений стали находить большее признание. Независимо от этого Hans Loewald (1960, 1980) ввёл в свои исследования аналитических процессов перспективы, видимые с позиций отношений с объектами. А одновременно из-за акцентирования психологией Самости удельного веса приобретённых в раннем детстве дефицитов (в отличии от повсеместно признаваемого этиологического значения бессознательных конфликтов) многие авторы обратились к выяснению того, какие импликации ранний дефицит, приводящий к тяжёлой психопатологии, будет иметь для психоаналитической техники и её модификации. В то же самое время Ogden (1982, 1986, 1989) стал использовать подходы British Independents и взгляды Кляйнианцев к лечению пациентов с тяжёлыми формами психопатологии. Концентрация на «проективной идентификации» перестала считаться признаком «антиамериканской» активности.

Вначале Гилл и Хоффман (Gill 1982, 1994; Gill, Hoffman 1988) в свете своих эмпирических исследований, посвящённых изучению психоаналитической ситуации, на традиционной основе Я-психологии предложили модификацию теоретического фундамента, вызвав этим широкие теоретические и технические изменения в мышлении североамериканских психоаналитиков. Гилл убедительно продемонстрировал то, что феномены переноса встречаются повсеместно с самого начала лечения, потому-то и оказывается очень важным проводить анализ переноса с самого начала в отличие от традиционного подхода Я-психологии, советовавшей очень осторожное приближение к анализу переноса. А, кроме того, Гилл вообще довольно радикально поставил под вопрос понятие переноса в традиционном подходе Я-психологии, рассматриваемом там «как в первую очередь искажение восприятия под воздействием прошлой жизни пациента»; Гилл считал, что перенос «всегда представлен в виде сплава прошлого и настоящего», базирующейся на какой-либо реакции на непосредственно складывающуюся аналитическую ситуацию, «которую пациент насколько только это можно убедительно пытается объяснить». «Такой подход подразумевает также изменения в понимании роли психоаналитика: последний является не только наблюдателем, но ко всему этому всегда и неизбежно «участвующим наблюдателем» (Sullivan). Тут добавляется и изменяющееся видение реальности аналитической ситуации: она не может объективно определяться психоаналитиком, проясняется она лишь совместными усилиями обоих, в общих попытках понять способ, которым пациент переживает складывающуюся ситуацию (Gill 1982, стр. 232).

Короче говоря, перенос является результатом интеракции между пациентом и аналитиком. По той же самой причине Гилл считает неизбежным для аналитика честное отношение к своим действиям. В косвенном виде это означает также довольно серьёзную критику установки психоаналитика, авторитарно навязывающего пациенту свой способ видения в качестве части своей интерпретационной деятельности. По мнению Гилла психоаналитик не может объективно оценивать складывающуюся аналитическую ситуацию, скорее всего эта реальность, как уже упоминалось, «может лишь выявляться общими попытками обоих участников по прояснению своего видения».

Такой «конструктивистский» подход к переносу находится в явном противоречии с «объективистским» способом видения большинства американских Я-психологических и всех британских направлений; внимание психоаналитика начинает чётко направляться на интеракцию с пациентом в ситуации «Здесь и Сейчас» по поводу реалистических аспектов этой интеракции, а не только на репродукцию бессознательных фантазий пациентом. Происходит однозначное смещение с «Одноличностной психологии» к «Психологии двух персон», причём в центральное поле психоаналитического исследования передвигается фактическая, сознательная и бессознательная, интеракция между пациентом и психоаналитиком с особым уделением внимания анализу переноса и контрпереноса, который, не обращая на себя особенного внимания, придаёт большее значение субъективному опыту пациента.

Конструктивистская ориентация была особенно развита в интерсубъективном подходе Atwood и Stolorow (Atwood, Stolorow 1984; Stolorow 1984, 1992; Atwood, Stolorow 1979; Stolorow, Lochman 1980; Stolorow et al. 1983, 1987), создавшем как теоретические, так и технические связи с интерперсональным и relational подходом Greenberg и Mitchell (1983). В последние годы в Соединённых Штатах возник широкий психоаналитический спектр, который, беря его в целом, можно назвать Самостно-психологическими — интерсубъективными — интерперсональными рамками (Bacal 1990; Levenson 1972, 1983, 1991; Mitchell 1988, 1993; Mitchell, Black 1995; Mitchell, Aron (ред.) 1999). На клиническом уровне концентрация психологии Самости на переносах Самости-объектов Самости в качестве главной матрицы психоаналитического лечения привела к тому, что психоаналитики постепенно отказались от принципа технической нейтральности, характерного для традиционной Я-психологии, Кляйнианцев, Independents и представителей современного психоаналитического Mainstream, о чём мы говорили выше.

В психологии Самости после Кохута, в которой анализ проходил в рамках готовности психоаналитика принять на себя функции объекта Самости, в качестве основной установки сформировался сильный акцент на эмоциональной откликаемости для того, чтобы помогать пациенту прояснять свойственную ему субъективность в свете эмпатического, субъективного погружения психоаналитика в его переживания и признания интерсубъективной реальности, появляющейся в пространстве между субъективностью пациента и субъективностью психоаналитика (Schwaber 1983). Функция психоаналитика, заключающаяся в принятии на себя роли объекта Самости, переформировывается в интерпретирующую функцию, направленную на прояснение аффективного опыта пациента. Как модель дефицита, так и модель конфликтов имеют одну и ту же общую черту, они явно подчёркивают постоянную эмпатическую погружённость психоаналитика в формирующиеся у пациента субъективные переживания. В таком подходе с особенной силой представлена «антиавторитарная» установка психоаналитика, акцент на его субъективности, а также ставится под сомнение функция технической нейтральности и анонимность психоаналитика.

Подчёркивание особой роли психоаналитика, заключающейся в компенсации дефицитов, накопленных пациентом в прошлой жизни и обусловленных чрезмерной или недостаточной стимуляцией архаичной Самости пациента, например при отсутствии одной из родительских фигур или их недостаточной способности успокоить ребёнка с появляющейся в итоге хрупкостью развивающейся Самости, можно вывести как опираясь на перспективы, даваемые психологией Самости, так и применяя модель отношений матери и дитя, модели, объясняющей дефициты и конфликты фазой отлучения-индивидуации.

В центре перспектив, даваемых интерперсональным подходом, коренящемся в культуралистическом психоанализе Harry Stack Sullivan (1953), находится представление о том, что развитие Самости тесно переплетается с интерперсональным опытом. В этом смысле развитие личности неразрывно связано с интерперсональным полем, так как психическая жизнь непрерывно переформировывается под воздействием прошлых, а также новых отношений, не ограничиваясь детерминацией исключительно прочными психическими структурами, сформированными под воздействием бессознательных конфликтов прошлой жизни. Эта концепция личности как конструкции, развивающейся в матрице отношений (а не являющейся выражением конфликтов между влечениями и их защитой) требует, чтобы взор психоаналитика постоянно удерживал интерсубъективное поле, возникающее в отношениях между аналитиком и пациентом. Такая новая матрица отношений, после того как она полностью заявила о себе и под воздействием интерпретаций подвергнулась модификации, должна привести к эмоциональному росту в результате того, что пациент интегрирует новый аффективный интерперсональный опыт.

Одно из важнейших последствий такой психоаналитической перспективы состоит в том, что традиционное объективистическое понимание субъективности психоаналитика, встречающегося с пациентом, наделённым спровоцированными переносом искажениями, теперь поставлено под сомнение. В конструктивистской модели исследование нового развития аффективных отношений в психоаналитической ситуации является главным источником появления взаимопонимания между психоаналитиком и пациентом, а инкорпорация этого аффективного опыта последним становится наиболее важным терапевтическим фактором. Другим следствием акцентирования первостепенности субъективности пациента является дистанцирование от интерпретаций агрессивных аспектов переноса. Хотя агрессию и рассматривают иногда как причину расстройства позитивного отношения в интеракции пациента и аналитика, а также как причину неудачи эмпатической откликаемости аналитика, лучше бы было, если бы саму агрессию стали рассматривать в качестве спровоцированной потерей настроенности друг на друга, не стараясь продолжать прибегать к объяснениям в виде существующих у пациента интрапсихических конфликтов.

Некоторые авторы усматривают в психологии Самости редуцированную теорию объект-отношений, психологию, которая концентрируется исключительно на позитивном, способствующем росту, аспекте матрицы отношений, что не обязательно не допускает учитывания интроекции негативных объект-отношений. И, наконец, все эти формы теории объект-отношений и интерсубъективности имеют ещё одну важную примету: сексуальность и эдипов комплекс играют здесь скорее второстепенную роль, и, напротив, отношениям мать-младенец и психическим травмам в период сепарации-индивидуации приписывается чрезвычайное значение.

IV. Традиционная Я-психология и радикальный интерсубъективизм

Полная консолидация и игнорирование того, что я описывал в качестве характерного для основного психоаналитического направления, привело к постепенному сближению трёх традиционных направлений Британского психоаналитического общества, причём в такой степени, что на основании моего опыта становится нелегко при демонстрации клинических случаев различать среди британских психоаналитиков современных Кляйнианцев, современных Фройдианцев и Independents. В Соединённых Штатах традиционное Я-психологическое направление в какой-то мере продолжает сохранять свою Самостоятельность, о чём говорят хотя бы работы таких известных авторов в рядах современных Фройдианцев как Harold Blum (1980, 1985), Jacobs (1991), Levy, Interbitzin (1990), работы Pines (1990) по психоаналитической технике, и особенно работы Gray и Bush. Paul Gray (1994) и Fred Bush (1995) в принципе могут рассматриваться в качестве выдающихся представителей современных Фройдианцев в Соединённых Штатах, продолжающих придерживаться классической Я-психологической техники за одним-единственным исключением: изменении, допускаемых в анализе сопротивлений.

Традиционная психология Я анализирует материал пациента с точки зрения сферы Я и начинает она это делать с поверхности, постепенно добираясь до глубин, причём отдельные слои открываются пошагово, преодолевая защиту, направленную против бессознательных отпрысков влечений — и слои эти опять же могут быть организованными в форме защиты от ещё более глубоких аспектов бессознательных производных влечений. Постепенно это привело к тому, что сознательному и бессознательному аспектам модуса функционирования пациента в психоаналитической ситуации и/или во внешней реальности, в которой тоже будет проявляться этот модус функционирования, стало уделяться большее внимание. Рассматривание проявляющихся структур защиты в качестве клинического сопротивления часто имело своим последствием то, что прорабатываемые сопротивления рассматривались как бессознательно мотивированная оппозиционная установка, направленная против усилий психоаналитика открыть бессознательные фантазии и мотивы. В таких обстоятельствах «анализ сопротивления» предпосылает наделение аналитика квази-авторитарным статусом, который позволяет донести до пациента, что тот, несмотря на интерпретации психоаналитика, будет продолжать «осуществлять сопротивление». А говоря корректнее: этот способ видения идёт против изысканных импликаций в работах Фенихеля (1941) и Гринсона (1967) об анализе бессознательных мотивов, приводящих к сопротивлению. Но на практике, тем не менее, «работа по преодолению сопротивления» привела Я-психологическую технику в ситуации лечения к потенциально противоречивой установке.

Вопреки этой традиции Gray (1994) и его последователь Bush (1995) поставили на передний план анализ мотивации в деле преодоления сопротивлений пациента. Эти авторы фокусировали своё внимание на предсознательных основах модуса функционирования, который на взгляд психоаналитика бессознательно используется для защитных целей. Исследование причин появления у пациента защитных операций неопровержимо привело к лежащим в их основе объект-отношениям, активирующимся в переносе и позволяющим устранять защиту, минуя «преодоление» сопротивлений. Такой подход Bush предложил применять и в аналитической работе с тяжёлыми расстройствами личности, когда чрезмерные искажения личности затрудняют работу, если придерживаться стандартной психоаналитической техники. То, что пациент действует вместо того, чтобы предаваться свободным ассоциациям, можно прояснить, занимаясь изучением целей и защитной функцией подобного рода действий, делая это ради того, чтобы помочь сфере Я пациента постепенно рефлектировать лежащие в их основе страхи и фантазии.

Наверное, наиболее радикально «пуританского» варианта Я-психологии в Соединённых Штатах (вопреки постепенно складывающемуся интегративному движению, характерному для главного психоаналитического направления) придерживается Charles Brenner (1998) в своём недавнем предложении начать игнорировать любые проявления интерструктуральных аспектов интрапсихической жизни пациента и трёхчастную структуру (так называемую «вторую топическую модель» французского психоанализа), концентрируясь исключительно на влечениях, на бессознательных конфликтах и на компромиссных образованиях между производными влечений и механизмами защиты. Широта спектра нового развития психоаналитической техники в Соединённых Штатах лучше всего будет заметна, если противопоставить только что рассмотренное минимальное развитие внутри Я-психологии тому, что в работах Owen Renick можно считать наиболее радикальным выражением интерсубъективизма. Renick (1993, 1995, 1996, 1998a, b, 1999) предложил избирательно сообщать пациенту о некоторых аспектах контрпереноса, переживаемого психоаналитиком, чтобы пациенту было понятно, каким образом он воспринимается аналитиком и какое влияние его личность оказывает на интеракцию, а также для лучшего анализа интерсубъективного аспекта переноса и контрпереноса. В технике Renick большое внимание уделяется способу сообщения интерпретаций, который обязательно должен быть анти-авторитарным.

До того, как я начну излагать идеи двух значительных направлений в англоязычной психоаналитической технике лечения, которые я называю с одной стороны Mainstream, а с другой — Интерсубъективное направление, необходимо подчеркнуть, что каждый отдельный психоаналитический автор может по праву говорить, что его способ работы не может полностью укладываться в то, или в другое из этих направлений; как всегда мы обнаруживаем существенные расхождения в позициях разных авторов, которых можно разместить на довольно широком континууме в соответствии с предлагавшимися мною принципами. И, тем не менее, я надеюсь, что обобщённый подход, несомненно, игнорируя специфические различия, позволяет окинуть одним, единым взором то, какое развитие прошёл психоанализ в настоящее время в англоязычных обществах.

V. Основное англоязычное направление

Сейчас мы перечислим основные приметы современного главного психоаналитического направления (Mainstream):

  1. Не задерживающееся и систематическое толкование переноса. А включает такое толкование в себя «Перенос в качестве общей ситуации» Кляйнианцев, «Современное Бессознательное» (супруги Сандлер), как и анализ сопротивлений, направленных против развития (Мертон Гилл), исследование и формирование переноса в Я-психологической перспективе
  2. Центральное значение, придаваемое анализу контрпереноса и его применению при интерпретации переноса как постоянной составной части психоаналитической работы; при этом здесь имеется в виду современное «тотальное» понятие контрпереноса, охватывающее все эмоциональные реакции психоаналитика на пациента
  3. Систематический анализ характера, не обязательно фиксируясь на его типе. Анализ сопротивлений переноса как укоренившихся в характере защитных проявлений, отражающих связанные с ними бессознательные объект-отношения, играют определённую роль в Я-психологии (как показывают работы Gray и Bush) и у Кляйнианцев при анализе «патологической организации», а у Independents рассматриваются в качестве патологических паттернов межличностных отношений. Я-психологическая работа Anton Kris (1996) по анализу свободных ассоциаций также предпосылает учёт характерологически детерминированных искажений свободных ассоциаций
  4. Обострённое внимание к бессознательных «инсценировкам» развития переноса и контрпереноса с акцентированием бессознательного значения ситуации «Здесь и Сейчас» в качестве части анализа переноса, простирающего в Я-психологии от поверхности до глубин. Сопротивления рассматриваются как объект-отношения, а не в виде простого безличностного механизма. Это соответствует смещению интересов Кляйнианцев с анатомии, представленной в фантазийном материале пациентов, к рассмотрению функций и анализу «переноса в общей ситуации»
  5. Центральное место, отводимое аффектам. Первыми на передний план их поставили Independents, но сегодня такой акцент разделяется как современными Фройдианцами, так и современными Кляйнианцами
  6. Господство модели интернализованных объект-отношений. Даже Brenner, один из наиболее солидных бастионов Я-психологии, отказался от центрального места, отводившегося в его прежнем техническом подходе трёхзвенной структурной модели психики
  7. Техническая нейтральность: В отличие от психологии Самости, которая явно дистанцировалась от акцентирования участвующей объективности, и в отличие от интерсубъективной «Двух-персонной» модели, современный психоаналитический Mainstream придаёт большую ценность именно такой объективности, в которой имплицитно реализуется «Трёх-персонная» модель. «Трёх-персонная модель» делает особый акцент на двойственном функционировании психоаналитика, так как с одной стороны он погружается в отношения переноса-контрпереноса, а с другой стороны вынужден поддерживать объективную дистанцию в отношениях с пациентом, в результате чего только и возможно выявление и интерпретация инсценировок внутренних объект-отношений пациента. С этим тесно связана ещё одна концепция, занимающая большое место в Я-психологии, но в неявном виде содержащаяся и в других направлениях, а именно, понятие терапевтического союза или бесконфликтные аспекты отношений пациента и аналитика. Как показал Deserno (1990), понятие терапевтического союза отличается большой неопределённостью, которое на одном полюсе ограничено опасностью застывания на общепринятых соглашениях между пациентом и аналитиком, содержащих общие «слепые пятна» в смысле обусловленных культурой предвзятостей, а на другом полюсе — ограничением подхода к переносу как к «неопределённому регрессу», когда даже одна только возможность объективного подхода на основе установки технической нейтральности полностью отрицается
  8. Явный акцент на многообразии «королевских путей» к бессознательному: с одной стороны в результате гипотезы о существовании нескольких различных поверхностей для формирования защит, приводящих к динамическому бессознательному, а с другой стороны — на основе того факта, что доминирование аффектов может указывать на самые различные аспекты материала (воспоминания, сновидения, отреагирование, фантазии и т. д.), все из которых в определённых обстоятельствах могут оказаться «королевскими путями» к бессознательным фантазиям
  9. Тщательное избегания «индокринации» (под воздействием категорического стиля интерпретаций) и акцентирование активного сотрудничества пациента в деле вскрытия бессознательных значений посредством интерпретационных попыток психоаналитика
  10. Всёвозрастающий скепсис относительно линейных моделей психического развития. Накапливающийся опыт на множественных уровнях развития начинает рассматриваться как уплотняющаяся матрица опыта и стилей поведения, которую лишь постепенно можно будет обнаруживать в различных событиях из истории жизни пациента. Вполне возможно, что в таком развитии психоаналитической техники косвенно отражается влияние французского психоанализа.

VI. Интерсубъективно-Интерперсонально-Самостно-психологические школы

  1. Конструктивистское использование переноса в отличие от традиционного объективистского подхода. Перенос является компромиссным образованием и этим можно оправдать неизбежную субъективность психоаналитика, которая ставит под большое сомнение возможности психоаналитика объективно оценивать происходящее. В соответствии с таким подходом перенос формируется параллельно к контрпереносу, который опять же совместно детерминируется как влиянием психоаналитика, так и влиянием пациента. Анализ переноса является конструированием общего фундамента для понимания интерсубъективной структуры отношений пациента и аналитика, а потому и пациент, и психоаналитик должны принять, что на их понимание и на их интерпретацию складывающихся отношений влияют бессознательные факторы
  2. Техническая нейтральность выбрасывается за борт как одна из иллюзий и оценивается как проявление авторитарной позиции психоаналитика. Психоаналитик кажется пациенту тем, кто знает ответы на все вопросы, а потому аналитик очень легко может соблазниться принять такую роль. Анализ позиции Самость-объект Самости у самого психоаналитика явно исключает возможность соблюдения принципа технической нейтральности, к тому же являющемуся потенциально травмирующим и деструктивным фактором на пути стабилизации нормальной Самости. В позиции аналитика центральной должна быть эмпатическая установка. «Анонимность» аналитика благоприятствует сохранению скрытой авторитарной позиции и консервирует идеализацию аналитика, что даже не позволяет её проанализировать
  3. Эксплицитно или имплицитно исходят от модели дефицитов, обусловленным нарушенным развитием в детском возрасте. Речь идёт о неудачной привязанности в раннем детстве или об отсутствующей симпатии со стороны родительского объекта или о неудачах воспитателя в удовлетворении потребностей пациента оказаться в зависимости тогда, когда он был ребёнком, а возможно и младенцем. Такие неудачи приводят к хрупкому формированию психики и к готовности к переносам, приводящим к возобновляющимся переживаниям психической травмы. В действительности «сопротивления» оказываются минитравматическим опытом; психоаналитик должен проверить, не существует ли в лечебной ситуации чрезмерная или недостаточная стимуляция, провоцирующая травматические переживания у пациента. Самость развивается в матрице отношений, которые постоянно подвергаются изменениям и могут заново оказывать травмирующее воздействие. В переносе такие переживания повторяются, в результате можно сфокусироваться на субъективности пациента, обращая именно на неё первоочередное внимание
  4. Агрессия не рассматривается в качестве влечения (или скорее недооценивается в качестве такового), а считается последствием неудач в отношениях матери и младенца. В переносе агрессия возникает при недостаточной эмпатии со стороны психоаналитика. Никакого особого внимания не уделяется и примитивной сексуальности в качестве влечения: садомазохизм является следствием ненадёжной привязанности. Теории объект-отношений можно считать опровержением теории влечений
  5. Лечение рассматривается как формирование новых отношений с объектом, в которых реальная личность психоаналитика столь же важна, как и его интерпретирующая работа. Сообщение психоаналитиком мыслей о своём контрпереносе пациенту в определённых обстоятельствах может наделить пациента новым опытом, имеющим важное, фундаментальное терапевтическое значение.

VII. Главное французское направление

Далее я расскажу о французском психоанализе, который можно считать третьим важным течением в современной психоаналитической теории с соответственно чётко дифференцированной техникой лечения. В этом месте будет вполне подходящим вкратце обобщить идеи французского психоанализа, который, на мой взгляд, представляет явную альтернативу сложившейся психоаналитической техники и вследствие этого открывает новые перспективы, которые могут обогатить английское психоаналитическое общество. Здесь я буду ограничивать понятие «французский психоанализ» тем, что на взгляд постороннего можно определить как общие приметы тех франкоговорящих обществ и институтов, которые являются членами Международного психоаналитического общества. Сюда не относятся психоаналитика лакановской ориентации, которые, несомненно, оставили глубокий след в том, что я рассматриваю в качестве главного французского направления (LeGuen 1974, 1982, 1989; De Mijolla, De Mijolla 1996; Laplanche 1987; Laplanche et al. 1992; Green 1986, 1993; Oliner 1988). С учётом этих ограничений к важнейшим приметам главного французского направления (которое легко отграничить как от англоязычного основного направления, так и от интерсубъективного направления) в области техники лечения можно отнести следующее:

  1. Повсеместное отвержение понятия «техника» в пользу понятия психоаналитический «метод», который, прежде всего, обращен на чрезмерно индивидуальные, субъективные и даже художественные аспекты психоаналитической практики
  2. Огромная концентрация на лингвистическом аспекте психоаналитической коммуникации, включая сюда и поиски «узловых» пунктов, в которых могут проявляться бессознательные значения в форме метафор или метонимий, или говоря другими словами символические сгущения и смещения. Считается, что символическое значение вербальных установок детерминируется бессознательными факторами и предоставляет превосходный доступ для обнаружения бессознательных конфликтов. Всё больше начинают акцентироваться аффективные импликации вербально выраженных символических значений
  3. Постоянное и довольно тонкое наблюдение за переносом, но безо всякой систематической интерпретации (их делают редко, пунктирно), чтобы избежать авторитарной установки из-за слишком частых вторжений в пациента посредством интерпретаций
  4. Игнорирование (вместо проявления особого внимания) сопротивлений сферы Я. Понимаются они как соблазняющие Я-функции, которые должны скрывать наличие бессознательных фантазий. В этой связи тщательно избегают давать интеллектуальные объяснения
  5. Прямое истолкование глубоких, символических бессознательных конфликтов, в то время как к предсознательной сфере прикасаются посредством эвокативных (пробуждающих), неполных интерпретаций. Считают, что подобного рода эвокативные интерпретации косвенно направлены на пробуждение бессознательного у пациента: правильная интерпретация предсознательного материала вызывает резонанс в бессознательном
  6. Одновременное внимание к соматизации и к невербальному поведению (инсценировкам) в едином интегральном подходе на основе учёта как предсознательных фантазий пациента, так и контрпереноса. Если поведение пациента не согласуется с его высказываниями, то, как правило, интерпретации не даются
  7. Специальные усилия для того, чтобы избежать искушения заинтересоваться сознательными конструкциями пациента о реальности повседневной жизни. Серьёзный интерес к внешней реальности скрывает в себе опасность того, что психоанализ заменится психотерапией
  8. Прямое истолкование досимволических психосоматических проявлений бессознательных конфликтов: это специфика школы Pierre Marty
  9. Анализ ожиданий пациента, что психоаналитик окажется носителем тайных знаний: говоря другими словами, анализ символической функции, наделяющей психоаналитика качествами идеального эдипального отца, с последующим эффектом, заключающимся в том, что такой анализ защищает пациента от наиболее глубоких кастрационных страхов
  10. Фокусирование работы на архаической сексуальности, и особенно на архаических аспектах эдиповского комплекса, формирующихся в доэдипальных симбиотических отношениях матери и младенца. Так как отец ребёнка постоянно присутствует в мыслях матери, доэдиповские отношения всегда рассматриваются как сопротивления, направленные против эдиповского конфликта. Такой подход уделяет также достаточное внимание роли кастрационного страха
  11. Отвержение идей о линейном ходе психического развития; особый интерес к проявлениям психической «инертности» (Nachträglichen), а именно учитывание ретроспективной модификации прежнего детского опыта, включая сюда и «двух-фазную» модель психической травмы, в соответствии с которой более поздние переживания могут модифицировать более ранние в травматическом направлении и/или непроработанные («неметаболизированные») переживания начинают приобретать значение психической травмы лишь после вторичной инкорпорации (вторжения). Анализ аккумуляции (сгущения) психического опыта, пережитого в разные периоды жизни и приводящего к синхронной форме проявления и фокусирование работы на диахроническом (изменяющемся с ходом времени) развитии, повторяющем в переносе колебания между синхронными и диахроническими формами проявления психики
    «Прогрессивный» вектор истолкований, что означает проработку эдипова комплекса с учётом будущего в качестве одного из аспектов интерпретационной работы. Интерпретации должны освобождать путь для развития, а не выявлять истину в её конечной инстанции
  12. Принятие существования более не сводимого ни к чему базиса наиболее ранних переносов, имеющих корни в «энигматических (загадочных) посланиях» матери. Такие послания отражают бессознательную эротическую оккупацию (пленённость) младенца матерью, и истолковывается это исключительно ретроспективно как первичная бессознательная фантазия младенца, представляющая собой архаический эдиповский комплекс. Хотя такие переносы и могут интерпретироваться, но необходимо не забывать о сохранении уважения к бессознательному повторению энигматических посланий психоаналитика, к передаче психической информации от одного «бессознательного» к «другому». Это — центральный пункт в работах Laplanche
  13. И последнее, но не менее существенное: Особый интерес к анализу предсознательных фантазий и анализируемости, базирующейся на развитии способности находить доступ к бессознательной фантазии, в отличие от неспособности выдерживать сильные психические переживания в области фантазии, что может проявляться «творениями» в области соматики и в отреагировании. Уменьшение отреагирования и соматизации предсознательной фантазии является поэтому основной технической целью в тех случаях, когда способности пациента выдерживать интрапсихические (травматические) переживания ограничены. Это — главные темы в работах Pierre Marty и André Green

Имплицитно французский психоанализ противостоит как англоязычному психоаналитическому «главному направлению», так и интерсубъективному направлению; он видит опасность скатывания в поверхностное рассмотрение, которое возможно в Я-психологии в результате излишнего фокусирования на сознательном материале и на прояснении жизненных обстоятельств. Французские авторы испытывали бы огромные затруднения из-за когнитивной индокринации пациентов средствами систематического анализа переноса и из-за отреагирования контрпереноса в результате такого систематического анализа переноса. Французские психоаналитики критикуют то, что рассматривается ими как упущение англоязычных школ: игнорирование ранней сексуальности и архаического эдипового комплекса. А особенно критично они относятся к интерсубъективности. Они рассматривают её как соблазн уйти в работу с поверхностными интерперсональными отношениями, как отрицание Фройдовской теории влечений и как никак не афишируемые, поддерживающие психотерапевтические приёмы, когда психоаналитик предлагает себя пациенту в качестве идеальной модели с главным итогом: бессознательным отреагированием контрпереноса.