Проблемы психоаналитической техники: интерпретации, центрированные на пациенте, и интерпретации, центрированные на аналитике

Перевод статьи Джона Стайнера «Problems of psycho-analytic technique: patient-centred and analyst-centred interpretations», in: Steiner, J. (1993) Psychic Retreats: Pathological Organisation in Psychotic, Neurotic and Borderline Patients. London, Routledge.

Пациенты, упорно скрывающиеся в психических убежищах, представляют серьезную проблему с точки зрения техники. Работа с «застрявшим» пациентом, находящимся к тому же вне зоны досягаемости, серьезно фрустрирует аналитика, который вынужден избегать либо впадения в отчаяние и отказа от работы с пациентом, либо преувеличенной реакции и слишком энергичных попыток преодолеть его противостояние и сопротивление. Ситуация такова, что пациент и аналитик легко могут оказаться «по разные стороны баррикад». Пациент заинтересован в обретении или удержании равновесия, достигаемого уходом в психическое убежище, тогда как аналитик стремится помочь пациенту выйти из убежища, помочь ему понять его психические процессы, открыть путь развитию.

Джозеф (Joseph 1983) указывала на то, что пациент в таком душевном состоянии не заинтересован в понимании, и использует анализ в разнообразных целях, отличных от постижения своих проблем. В этих обстоятельствах его основной задачей становится достижение облегчения и безопасности путем установления внутреннего равновесия, вследствие чего он оказывается неспособным направлять свой интерес на понимание. Приоритетом для пациента является избавление от нежелательного психического содержания, которое он проецирует в аналитика, и в таком состоянии он почти неспособен принимать в расчет собственную психическую деятельность. Он не располагает ни временем, ни пространством для размышлений, и боится исследовать свои психические процессы. Слова используются в первую очередь не для передачи информации, а как действия, оказывающие влияние на аналитика, и слова аналитика также ощущаются как действия, скорее сигнализирующие о его собственном душевном состоянии, чем предлагающие некоторое понимание пациента. Если аналитик считает, что его задача — помочь пациенту обрести понимание, а пациент не желает или не способен выдержать такое понимание, скорее всего, анализ зайдет в тупик. Подобные ситуации нередки и оказываются мучительной проблемой как для пациента, так и для аналитика.

В данной книге я рассматривал, каким образом пациент может уклоняться от контакта с аналитиком и с реальностью, искажать этот контакт или ложно его представлять; кроме того, я описывал различные механизмы, вступающие в игру, когда реальность оказывается невыносимой. Когда эти механизмы встраиваются в патологическую организацию личности, обеспечивающую убежище от реальности, пациент сможет терпеть аналитика, только если тот подчиняется правилам, налагаемым такой организацией. Пациент оказывает на аналитика давление с тем, чтобы тот согласился с пределами выносимого для пациента, и это может означать, что определенные типы интерпретации либо запрещены, либо не воспринимаются. Если аналитик будет слишком настаивать на своей задаче помощи пациенту в обретении понимания и развитии, это может привести к еще более радикальному уходу пациента в убежище и к возникновению тупика, выход из которого чрезвычайно труден. Если же, с другой стороны, аналитик будет чересчур пассивен, пациент может решить, что он сдался, и воспринимать его как побежденного или обманом втянутого в сговор с перверсивной организацией пациента.

Таким образом, труднопреодолимые технические проблемы, возникающие в этой ситуации, частично связаны с неприятными контрпереносными переживаниями, испытываемыми аналитиком. Обычно пациент остро осознает дискомфорт аналитика, но неспособен признать свою роль в создании такой ситуации и не осознает собственные внутренние проблемы или равнодушен к ним. Интерпретации аналитика ощущаются пациентом как вмешательства, угрожающие его пребыванию в убежище, и он боится, выйдя из-под защиты такого убежища, столкнуться с неотступной (персекуторной) дезинтеграцией или невыносимой депрессивной болью.

Я хочу провести различие между пониманием (understanding)и ощущением себя понятым (being understood), и указать на то, что пациент, не заинтересованный в обретении понимания — понимания себя — все же может крайне нуждаться в понимании со стороны аналитика. Иногда это переживается осознанно, как желание быть понятым, иногда сообщается бессознательно. Лишь немногие пациенты как будто отвергают саму идею понимания со стороны и пытаются его отрицать и избавиться от всякого значимого контакта. Но даже такие пациенты нуждаются в том, чтобы аналитик регистрировал происходящее и признавал ситуацию и затруднительное положение пациента.

Перенос часто оказывается нагруженным тревогой, с которой пациент не в состоянии бороться, но эта тревога в аналитической ситуации должна контейнироваться, и такое контейнирование зависит от способности аналитика признавать проекции пациента и свои собственные контрпереносные реакции на них — и справляться с ними. Опыт показывает, что если аналитик упорно продолжает интерпретировать или объяснять пациенту его, пациента, мысли, чувства или действия, контейнирование тревоги ослабевает. Пациент переживает эти интерпретации как недостаточное контейнирование тревоги и чувствует, что аналитик отталкивает спроецированные в него элементы обратно к пациенту. Пациент спроецировал их именно потому, что был не в состоянии с ними справиться, и его насущная потребность заключается в том, чтобы эти элементы продолжили свое существование в аналитике и были поняты в таком спроецированном состоянии.

Некоторые аналитики в этих обстоятельствах стремятся формулировать свои интерпретации, отражая в них признание того, что пациент заинтересован больше в том, что происходит в душе аналитика, чем в его собственной. В эти периоды более всего пациента занимает его восприятие аналитика, и этот момент его можно затронуть с помощью конструкций такого типа: «Вы воспринимаете меня как...», или «Вы боитесь, что я...», или «Вы почувствовали облегчение, когда я...», или «Вы ощутили тревогу тогда, когда я...». Я называю подобные интерпретации центрированными на аналитике и отличаю их от интерпретаций классического типа, центрированных на пациенте, когда интерпретируются действия, мысли или желания пациента, зачастую вместе с их мотивом и связанной с ними тревогой. В целом, центрированные на пациенте интерпретации больше служат для передачи понимания, тогда как интерпретации, центрированные на аналитике, в большей степени дают пациенту ощущение, что его понимает кто-то другой.

Разумеется, различие между этими двумя типами переноса схематично, и в более глубоком смысле все интерпретации центрированы на пациенте и отражают стремление аналитика понять его переживания. Проблема заключается в распознании того, на чем сосредоточены тревоги и внимание пациента. На практике большинство интерпретаций принимают во внимание как то, что пациент чувствует, так и то, что он думает о чувствах аналитика, и включают в себя отсылку как к пациенту, так и к аналитику. Когда мы говорим «Вы воспринимаете меня как...» или «Вы боитесь, что я...», в этом присутствует элемент центрированности на пациенте, поскольку мы говорим о его «восприятии» или «боязни». Более того, понятно, что различие интерпретаций больше зависит от отношения аналитика к происходящему и его душевного состояния, чем от используемых им формулировок. Если аналитик говорит «В Ваших глазах я выгляжу как...» и предполагает, что точка зрения пациента ошибочна, пагубна или еще почему-либо нежелательна, акцент поставлен на том, что происходит с пациентом, и такая интерпретация является в первую очередь центрированной на пациенте. Чтобы центрировать интерпретации на аналитике, в том смысле, который я подразумеваю, аналитик должен быть открытым и стремиться принимать во внимание точку зрения пациента, должен пытаться понять, что имеет в виду пациент, ничего не считая установленным заранее. Хотя данные соображения осложняют различение этих двух типов интерпретаций и предполагают разные их градации, промежуточные виды, ради ясности я буду считать их различными. Интерпретации обоих типов необходимы для понимания ситуации пациента в целом, и с обоими типами связаны определенные опасности — если использовать их чрезмерно и без должного внимания к тому, как пациент на эти интерпретации реагирует.

Иногда элемент центрированности на пациенте получает дальнейшее развитие, и мы говорим нечто вроде «Вы пытаетесь добиться, чтобы я ощущал то-то и то-то» или «Предпринятая Вами сейчас атака на меня привела к такому-то и такому-то результату». Таким образом, интерпретация включает в себя связь между тем, что пациент делает, думает или чувствует, и состоянием аналитика. Иногда эти связи принимают форму установления причины, добавляемой к интерпретации, центрированной на аналитике. Тогда мы говорим: «Вы боитесь, что я огорчен вследствие таких-то и таких-то ваших действий». Такие связи составляют сущность глубокой аналитической работы, но представляют особую трудность для пациента, вовлеченного в патологическую организацию личности. Они предполагают, что пациент не только способен интересоваться собственными действиями, но и может также взять на себя ответственность за них, а это предполагает такую степень независимости, которая подрывает превалирование патологической организации. Именно в работе с такими пациентами и на ранних стадиях анализа особенно необходимо распознать проблемы, вызванные интерпретациями обоих типов и возникающими между ними связями.

Клинический материал

Я уверен, что различение двух типов интерпретаций переноса поможет аналитику лучше изучить актуальные для него проблемы техники, и может позволить ему переходить от одного типа интерпретаций к другому там, где это уместно делать. Для того, чтобы исследовать эти вопросы, я вкратце снова обращусь к материалу, полученному в работе с пациентом-психотиком (господином С.), который подробно обсуждается в Главе 6.

Этот пациент, чей стиль мышления отличался выраженной параноидностью и конкретностью, с ликованием говорил о своей способности причинять вред аналитику, что он связывал с тем, как причинял вред своей матери (когда он был младенцем, она перенесла инфекционное заболевание молочных желез). Затем он заявил о своем намерении сменить работу, что означало конец анализа, и это заставило аналитика огорчиться при мысли о потере пациента. В результате аналитик сделал центрированную на пациенте интерпретацию, сказав, что пациент хочет освободиться от собственной печали и поэтому хочет, чтобы он, аналитик, испытал боль разлуки и утраты. Пациент ответил: «Да, я могу делать вам то же, что и вы мне. Вы в моих руках. Это уравнивание». Через секунду он принялся жаловаться на то, что его отравляют, а после обсуждения государственной политики ядерного сдерживания пожаловался на проблемы с желудком и понос и пояснил, что вынужден избавляться путем испражнения (shit out) от каждого слова, полученного от аналитика, чтобы не заразиться от инфицированного молока.

Мне кажется, что пациент счел пациент-центрированную интерпретацию угрожающей, поскольку она открывала его таким переживаниям, как грусть, тревога и вина, которые ассоциировались с утратой аналитика. Он почувствовал, что эта интерпретация вынуждает его принять эти возвращенные ему чувства: конкретным образом он ощущал их как яд и пытался вывести наружу с фекалиями. На катастрофический характер своей тревоги пациент указал, заговорив о ядерном катаклизме. Он нуждался в том, чтобы аналитик признал, что он сможет поддерживать с ним отношения только в том случае, если тот согласится удерживать ассоциируемые с утратой переживания в своей психике и не будет пытаться возвратить их пациенту прежде времени. После недолгого контакта с переживанием утраты психотический процесс утвердился вновь в том утверждении пациента, что, испражняясь, он избавится (shit out) от каждого сказанного аналитиком слова.

В такой ситуации интерпретация может оказаться невыносимой, даже если она правильна. Психотический процесс придает такую конкретику переживанию, что инсайт становится ядом и должен выводиться наружу с фекалиями. Когда аналитик предположил, что пациент хочет освободиться от своей печали и хочет, чтобы аналитик испытал боль разлучения и утраты, он установил связь между желаниями пациента и душевным состоянием аналитика. Пациент почувствовал, что аналитик осуждает эти желания и отталкивает мучительные чувства обратно к пациенту, что вынуждает того снова бежать под защиту психотической организации, объявляющей болезненный инсайт ядом.

Другая ситуация наблюдается, когда пациент не является психотиком и обладает большей способностью выносить понимание и инсайт. Материал именно такого характера я почерпнул в анализе сорокалетней женщины (госпожи G.), преподавателя высшего учебного заведения, через два года после начала ее анализа. Будучи ребенком, она часто практиковала бегство в фантастический мир, где присоединялась к персонажам книг или телепередач, спасаясь от страданий и тревоги, с которыми встречалась в жизни окружающей ее семьи. История содержит множество свидетельств чрезвычайно беспокойного, бурного и даже насильственного поведения, и она часто обнаруживала себя в ситуациях, когда будто бы навлекала на себя эксплуатацию, плохое обращение и даже опасность. Это было особенно верно в подростковом возрасте, а сейчас повторялось ее четырнадцатилетней дочерью, создававшей ей серьезные проблемы.

Она пропустила сеанс в понедельник, а вторничный сеанс начала с того, что сказала: «Я спрашивала, получите ли Вы мое сообщение. Я разговаривала с девушкой, которая сказала, что положит записку в ящик Вашего стола. Я знаю, что происходит с такими записками. В воскресенье я пыталась узнать, как позвонить Вам домой».

«В поезде я представила, что встретила знакомую, которая спросила: „Ну как ты?“, и я ответила: „Все хорошо, вот только моя кафедра разваливается, дочь убежала и я не знаю, где она, а муж сыт по горло, и ничего не может сделать, а в остальном все нормально“». Далее она объяснила, что пропустила сеанс в понедельник потому, что решила попасть на встречу с университетским казначеем и принять участие в обсуждении финансовых вопросов. Этот план возник на выходных, и она пыталась узнать, как позвонить мне и спросить, не могу ли я перенести время сеанса. Вместо этого она позвонила моему секретарю в понедельник рано утром и, подозревая, что записка до меня не дойдет, позвонила еще раз во время назначенного ей сеанса, чтобы объяснить, что ее не будет. Фактически получилось так, что как раз перед тем, как она собралась идти на встречу, ей сказали, что лучше ей туда не ходить; по ее мнению, было сочтено, что она только помешает. Она добавила, что ее коллеги вели себя несколько театрально, и потому в результате переговоры с казначеем были не очень откровенными.

Понятно, что мы уже имеем дело со сложной коммуникацией и схемой взаимодействий между пациенткой и аналитиком. У нас в наличии: пациентка, которая хочет, чтобы ее сообщение достигло аналитика, а на этом пути возникают различные препятствия; женщина, которая сообщает подруге, что все хорошо, но добивается, чтобы та знала о происходящих с ней несчастьях; профессор, которая пытается попасть на важную встречу, но которой говорят, что ее присутствие нежелательно, поскольку она только помешает. Все эти истории имеют очень существенный переносной смысл, связанный, как мне кажется, с тем, что пациентке необходимо передать аналитику, что существует чрезвычайно серьезная проблема, которой нужно уделить внимание. Эта потребность передать сообщение занимает центральное место во взаимодействиях в ходе сеанса, но осложняется другими мотивами. Например, можно разглядеть перверсивную часть личности пациентки, враждебно настроенную к пониманию со стороны, эта часть затрудняет или саботирует коммуникацию, уводя ее далеко от откровенности. Воображаемый комментарий, обращенный к знакомой в метро, является не просто выражением чувств пациентки, но также, вероятно, должен заставить того, кто его слышит, почувствовать неловкость, вину и смущение.

Я считаю, что в данной ситуации можно сосредоточить внимание либо на пациентке, ее душевном состоянии, психических механизмах и поведении, либо на аналитике — в отношении того же самого. В конечном итоге цель анализа — помочь пациентке обрести понимание себя, и даже на данном материале можно использовать интерпретации для изучения того, как она реагирует и ведет себя. Однако я считаю, что в данном случае пациентка интересовалась в первую очередь тем, как ведут себя ее объекты. Она чувствовала, что я нисколько не облегчил ей задачу связаться со мной на выходных, и вынуждена была преодолеть ощущение того, что является помехой и вторжение ее нежелательно. Осознанно она чувствовала, что делает все возможное, и пыталась связаться с моей секретаршей, но она знала, что происходит с записками, которые мне якобы оставляют. Когда она представляла, что говорит, что все хорошо, она частично иронизировала, а частично — пыталась заставить меня почувствовать дискомфорт. Более того, она оставила открытой возможность полагать, что вела себя театрально, так что было непонятно, какова же на самом деле была ее внутренняя реальность. Я думаю, в том, что она чувствовала себя обязанной сказать, что с ней все хорошо, и продолжать как-то держаться, были элементы отчаяния и безысходности. Ее высказывание, будучи очевидным отрицанием того, что она чувствует себя хорошо, все же оставляло аналитику возможность проигнорировать иронию и несмотря ни на что расслышать, что она подразумевает, что ей действительно хорошо. Сама она иногда считала, что все обстоит именно так, а ненужную суету поднимают другие люди. Эти соображения привели меня к ощущению, что, несмотря на тот факт, что она не всегда была способна выдержать откровенный разговор, ей было необходимо, чтобы я признал ее отчаяние. Она опасалась, что я предпочту согласиться, что все в порядке, несмотря на то, что я очень хорошо знал, что верно как раз обратное.

Было бы вполне возможно прибегнуть к центрированным на пациентке интерпретациям и, например, обсудить, как она использовала иронию, провокацию и пассивность для создания ситуации неправильного понимания, но я решил, что она восприняла бы это как попытку переложить на нее ответственность за то, что она не смогла со мной связаться, и это указывало бы на мое нежелание признать свою часть ответственности за появление препятствий на ее пути. Фактически, было очень похоже на правду, что ее пассивность и неспособность бороться за свои потребности способствовали проецированию в меня вины, боли и ответственности. И тогда, в принципе, ей бы пошло на пользу понимание этих механизмов, которые, несомненно, были задействованы в сложившейся затруднительной ситуации. Но я опасался, что она была совершенно не в состоянии интересоваться этими проблемами. Она хотела, чтобы я признал, что с ней что-то не так — и это очень серьезно; чтобы я принял те чувства, которые у меня возникли вследствие этого, и воздерживался от их проецирования обратно в нее. Она боялась, что я не смогу справиться с этими чувствами, поскольку они нарушат мое душевное равновесие.

Я дал следующую интерпретацию: она боится, что я не могу создать обстановку (setting), в которой бы ее сообщения достигали меня, и обратил ее внимание на атмосферу текущего сеанса: пациентка казалась относительно спокойной. Я сказал, что она надеется, что за этим спокойствием я смогу разглядеть, что далеко не все в порядке. Однако затем я сказал пациентке, что она также намекнула на некую театральность происходящего, и поинтересовался, дала ли она этот намек, пытаясь установить со мной связь. Я предположил, что она осталась не уверенной, смог ли я разглядеть через эту театральность то, что она на самом деле чувствует. После того, как я это сказал, я понял, что мой дополнительный комментарий имел некоторый критический оттенок, возникший, вероятно, вследствие тех усилий, которые я прикладывал, чтоб контейнировать свои чувства в отношении пациентки (в том числе тревогу), а также, должно быть, вследствие досады на то, что она заставила меня ощущать ответственность, вину и беспомощность. Это пример «удвоенной» (double-barreled) интерпретации, когда аналитик не довольствуется высказыванием одного момента, но добавляет второй, в котором почти всегда нет необходимости и зачастую — никакой пользы. В данном случае я знал из опыта, что комментарий критической направленности может привести к установлению садо-мазохистической схемы отношений, в которой пациентка почувствует себя жертвой несправедливого нападения атаки и спасется бегством в молчание.

Некоторое время она молчала, а потом заговорила о своих тяжелых отношениях с дочерью. Пациентка описала, как дочь всех накручивает, как она кричала, что не может жить с такими людьми, а потом убежала. Сначала дочь сказала, что это навсегда, но потом позвонила и сообщила, что в понедельник вернется в школу. Фактически же она не появилась, и госпожа G. вынуждена была звонить в школу и объясняться, поскольку администрация уже теряла терпение и угрожала исключить девочку. Госпожа G. сказала им, что осознает, насколько все это ужасно, но что она может сделать?

Я счел этот рассказ комментарием к предыдущему нашему диалогу и реакцией на данную мной интерпретацию. Я решил, что на одном уровне она почувствовала мое критическое отношение, и так же, как ее дочь, ощутила импульс ретироваться в состояние разгневанности. Сложно было понять, как на это ответить, но я подумал, что лучше всего, вероятно, воздержаться от акцента на этой стороне отношений. Я не считал, что она способна взять ответственность за свой вклад в затруднение коммуникации между нами, и подобная интерпретация этого затруднения, скорее всего, укрепила бы ее восприятие себя как безвинной жертвы. Я полагал, что в ходе сеанса она отреклась от этих чувств и идентифицировалась со мной в качестве несостоятельного родителя. Подобные мысли побудили меня дать следующую интерпретацию: ей требовалось, чтобы я признал свое чувство беспомощности при исчезновении пациентки, которое напоминает возникшее у нее чувство при исчезновении дочери. Ей требовалось, чтобы я справился с тревогой, ассоциированной с ее неявкой на сеанс и неспособностью связаться со мной. Она чувствовала, что я порицаю ее за это, и также боялась, что теперь я настроен слишком критически и оборонительно, чтобы понять ее гнев и разочарование во мне и чтобы признать, что она тем не менее хотела установить контакт, что фактически она не отступилась и действительно пыталась со мной связаться.

Помолчав, она продолжила сообщать материал в отношении дочери и опасной компании преступной молодежи более старшего возраста, в которую та попала. Она описала, как пыталась разыскать дочь, названивая ее друзьям и их родителям, и как дочь, обнаружив это, пришла в ярость, оскорбляла ее и обвиняла в слежке и стремлении контролировать. Госпожа G. также обращалась к своему бывшему мужу, приемному отцу девочки, с тем, чтобы он отправился за ней и вернул домой, но он сказал, что занят и у него нет машины. Он полагал, что девочке надо позволить самой найти свой путь назад и самой выбрать для этого время. Это напрямую перекликалось с тем, как я воспринимал поведение пациентки в ходе сеанса. Я подумал, что она идентифицировалась со своей ролью беспомощной матери, но разгневанная пациентка, которую я приводил в бешенство, которая не могла выдержать моего присутствия и которой было так сложно со мной связаться, находилась вне прямого контакта. Эта проблема была мне знакома, и я не мог решить, настаивать мне на контакте с ней или подождать, пока она установит его сама.

Я интерпретировал это так, что она восприняла меня как беспомощного, когда бежала, и боялась, не переложу ли я на нее поиск возможности вернуться на сеанс. Поэтому она стала бояться, что я не отнесусь серьезно к ее опасному положению. Однако к этому я добавил пациент-центрированный элемент, сказав, что она дала мне понять — если бы я попытался установить с ней связь, когда она была вне себя от ярости, в бешенстве, она, как и ее дочь, разгневалась бы и почувствовала, что я вторгаюсь в ее жизнь и контролирую ее.

Остаток сеанса прошел в том же духе. Пациентка описала, каким образом ее коллеги должны были разыграть сцену с казначеем, дабы убедить его, что кафедра в ужасном финансовом положении. А с желающими поступить учиться и с коллегами из других университетов проблема была в точности противоположной, поскольку их нужно заверить, что кафедра жизнеспособна. Были упомянуты реальная возможность закрытия кафедры и необходимость сокращения штата ради того, чтобы избежать закрытия. У меня возникло отчетливое впечатление ненадежности положения госпожи G., и, вследствие многочисленных намеков на то, что, возможно, она будет не в состоянии продолжать анализ — впечатление вероятного «увольнения» меня как аналитика. Эти темы были связаны с необходимостью для нее приспособиться к работе коллег, даже когда она не признавала их методы. Это соответствовало внутренней ситуации, а именно тому ощущению, что она захвачена организацией, которую ненавидит, но в которой в то же время нуждается и не может из нее выйти.

Сеанс был довольно типичен в отношении генерируемой пациенткой тревоги, и продемонстрировал как проблемы, с которыми она сталкивалась, оставаясь в тревожном состоянии, так и мои проблемы, которые она вызывала. Если я пытался установить контакт с пациенткой, находящейся в состоянии крайнего беспокойства и не могущей явиться на сеанс, она чувствовала, что я преследую ее, и давала понять, что не допустит этого. Если, с другой стороны, я становился слишком пассивным, и казалось, что я, подобно ей самой, поднимаю руки вверх и заявляю, что ничего больше сделать не могу, пациентка начинала опасаться, что я сдамся и сочту анализ обанкротившимся и не подающим никаких надежд. Если я давал центрированные на пациенте интерпретации, она ощущала вторжение в свою жизнь и переживала это как мою неспособность справиться с тревогой, которая приводила к тому, что я начинал осуждать пациентку и обращать тревогу обратно на нее. Я полагал, что центрированные на аналитике интерпретации она переносила лучше, однако иногда она воспринимала их как признание в том, что я не справляюсь с ситуацией, и подтверждение того, что я боюсь сразиться с ее проблемами и столкнуться с их последствиями.

Обсуждение

Технические проблемы, подобные тем, с которыми я столкнулся на данном материале, можно считать выражением, с одной стороны, сопротивления пациента, с другой — затруднений, связанных с контрпереносом у аналитика. Мы начинаем лучше понимать оба этих момента, накапливая знания о механизме проективной идентификации (Klein 1946; Rosenfeld 1971b), а также о контейнировании (Bion 1959, 1962a, 1963) и контрпереносе (Heimann 1950, 1960; Money-Kyrle 1956; Racker 1957; Sandler 1976), тесно с ним связанных.

Как Сандлер (Sandler 1976), так и Джозеф (Joseph 1981) указывают на то, как пациенты подталкивают и подстрекают аналитика, чтобы создать особую ситуацию в переносе. Сандлер описывает, как у пациента внутреннее взаимоотношение между самостью и объектом актуализируется во взаимоотношении с аналитиком, который оказывается подведенным к тому, чтобы разыгрывать инфантильные ролевые отношения. В дополнение к понятию свободно парящего внимания у Фрейда он говорит о том, что аналитик должен обладать свободно парящей откликаемостью, а также о том, что реакции аналитика, как и его мысли и чувства, участвуют в формировании контрпереноса. Джозеф показывает, как посредством таких разыгрываний аналитик втягивается в исполнение некоторой роли в фантазии пациента и в результате становится частью его защитной системы. Разумеется, пациент может интерпретировать такую актуализацию и инфантильные ролевые взаимоотношения в бредовом ключе, и прийти к убеждению, что они являются результатом действия не естественных механизмов, но его всемогущей фантазии.

Когда мы говорим о контрпереносе, мы подразумеваем весь комплекс реакций аналитика в его отношениях с пациентом. Признание значения проективной идентификации в порождении этих реакций естественным образом приводит к той идее, что контрперенос является важным источником информации о душевном состоянии пациента. Аналитик может пытаться наблюдать за собственными реакциями на пациента и ситуацией на сеансе в целом и воспользоваться ими для понимания того, что пациент в него проецирует. Но проблемы возникают и тогда, когда мы пытаемся использовать контрперенос на практике. Происходит это, вероятно, более всего потому, что самонаблюдение аналитика осложняется его собственными защитными потребностями, так что многие важные контрпереносные реакции остаются бессознательными. Самообман и бессознательный сговор с пациентом с целью избежать реальности превращают контрперенос в недостоверный источник информации — если мы не прибегнем к дополнительным подтверждениям. Помочь аналитику распознать свои слепые пятна и подкрепить свои суждения может взгляд со стороны (Segal 1991; Britton 1989). Аналитик может воспользоваться помощью коллег и супервизоров, консультируясь с ними между сеансами; он может до некоторой степени интернализовать их присутствие. Но более всего он может полагаться на помощь пациента, иногда получая прямую критику в отношении своей работы, но чаще всего — наблюдая за его реакциями на предоставляемые аналитиком интерпретации.

Поскольку аналитик склонен поддаваться на провокации пациента, ведущие к вышеупомянутым разыгрываниям, зачастую невозможно в точности понять, что происходило в тот момент, когда такая провокация достигла успеха. Сандлер (Sandler 1976) предполагает, что аналитик способен перехватывать свою контрпереносную реакцию, особенно если она имеет неуместное направление. Но он признает, что подобный самоанализ оказывается возможным только после того, как ответные импульсы аналитика уже выразились в действии. В любом случае понятно, что к непосредственным контрпереносным реакциям необходимо возвращаться через несколько минут, когда уже получена реакция пациента, а также в дальнейшем, когда в ходе текущего или последующих сеансов будет достигнуто лучшее понимание. Используя все доступные ему средства, включая самонаблюдение, наблюдение за своими действиями, ответными импульсами пациента и общей атмосферой на сеансе, аналитик может лучше разобраться в пациенте и своем взаимодействии с ним. Если он способен вынести оказываемое на него давление, он может использовать это понимание, формулируя интерпретации, которые позволят пациенту почувствовать, что его понимают и контейнирование удается. Если это получается убедительно, пациент чувствует, что аналитик способен контейнировать спроецированные в него элементы, и они в результате становятся более выносимыми для пациента. Тогда он может почувствовать облегчение и оказаться в состоянии воспользоваться способностью аналитика думать, чувствовать и переживать, когда он помогает пациенту в его борьбе.

Если аналитик не способен контейнировать проекции и закрывается или же реагирует встречными проекциями, пациент чувствует себя атакованным и непонятым, что скорее всего приведет к росту его беспокойства и интенсификации действия механизмов расщепления и проекции. С другой стороны, успешное контейнирование ведет к интеграции, а опыт понимания со стороны может предоставить контекст для дальнейшего развития.

Такое дальнейшее развитие необходимо для возникновения устойчивых изменений в психике пациента, и, на мой взгляд, не является автоматическим следствием контейнирования, но зависит от достижения пациентом инсайта и обретения им понимания. Успешное контейнирование, больше связанное с пониманием пациента аналитиком, чем с обретением понимания самим пациентом, необходимо, но не достаточно для такого развития. Контейнирование требует, чтобы аналитик допустил проецируемые элементы в свою психику, зарегистрировал их там и придал им убедительное значение. Оно не требует, чтобы сам пациент был доступен для аналитика или заинтересован в достижении понимания. Если пациенту предстоит дальнейшее развитие, он должен совершить фундаментальный сдвиг и развить у себя интерес к пониманию, неважно, насколько слабый и скоротечный. Сдвиг такого типа, отражающий возникновение способности выносить инсайт и душевную боль, связан с переходом от параноидно-шизоидной к депрессивной позиции. На примере нижеследующего фрагмента клинического материала я попытаюсь показать, как такое развитие зависит от переживания разлуки (separateness) и утраты.

Дальнейший клинический материал

Через несколько месяцев после описанных выше сеансов я сообщил моей пациентке, что беру отпуск на неделю. Обычно она реагировала на такие перерывы в расписании тем, что пропускала несколько сеансов, частью из мести, но в основном, я думаю, для того, чтобы спроецировать в меня переживание покинутости, оставленности. На этот раз она начала сеанс с рассказа о том, как, по обыкновению, шла со своим мужем на работу, и, проходя мимо соседского дома, увидела свет в мансарде. Она знала, что эта комната недавно была переоборудована для новорожденного, и представила, что сейчас ребенком занимается один из родителей. После этого она стала думать, действительно ли ей уже слишком поздно рожать ребенка от теперешнего ее мужа, и содрогнулась, представив, какие пришлось бы преодолевать гинекологические проблемы и к каким они привели осложнениям, бесконечным болезненным обследованиям во время первой ее беременности. Повернув за угол, она пошла по улице, на которой живет ее коллега и главная соперница. С этой женщиной у нее установились очень сложные отношения: пациентка ею восторгалась, но ощущала и контроль с ее стороны. Пациентка рассказала, что обычно, проходя мимо дома своей соперницы, заглядывала туда, и часто наблюдала, как та расхаживает, выбирая, что сегодня надеть. В данном случае, однако, она ничего не разглядела, поскольку в ее глазах стояли слезы.

Я интерпретировал это следующим образом: хотя она реагировала на мой недельный отпуск по-разному, сегодня, по-видимому, она ассоциировала его с той идеей, что у меня были другие занятия (вспомним ребенка в комнате, где горел свет), и это заставило ее соприкоснуться со своим горем и почувствовать себя одинокой и грустной, готовой расплакаться. Пациентка была спокойна и задумчива, и мы посвятили сеанс изучению того, как раньше она справлялась с разлукой, проникая в мою психику точно так же, как она заглядывала в дом коллеги, возвращалась в семью или приходила на кафедру.

Периоды подобного контакта были нечасты и непродолжительны, но они приводили к таким моментам, когда пациентка казалась искренне заинтересованной в том, как функционирует ее психика, и поэтому была способна принимать пациент-центрированные интерпретации. В данном случае сдвиг был связан с печалью пациентки, вызванной страхом, что она более не обладает психической и физической способностью родить ребенка. Она сильнее чувствовала свою отдельность от меня, и слезы позволили ей вступить в одномоментный контакт с психической реальностью. Этот незначительный и кратковременный сдвиг к депрессивной позиции дал ей возможность заинтересоваться своей собственной душой и собственными психическими процессами.

Дальнейшее обсуждение

Пациентам-психотикам и пациентам в пограничном состоянии, а также всем остальным, находящимся на параноидно-шизоидном уровне, контейнирование приносит облегчение, но не всегда приводит к прогрессу и развитию. Одной из причин этого является зависимость облегчения от продолжающегося присутствия контейнирующего объекта, поскольку на данном уровне психической организации пациент не в состоянии вынести истинную разделенность с объектом и поэтому способность к контейнированию не может быть им интернализована. Объект инкорпорирован в психическую организацию, так что угроза его утраты приводит к панике и развертыванию фантазии всемогущества для создания иллюзии, что пациент обладает объектом и контролирует его. Пациент интернализует объект, контейнирующий спроецированные элементы, и не переживает истинный опыт разделенности. Иногда эти фантазии всемогущества имеют бредовый характер и успешно противостоят всем доказательствам обратного, но в большинстве случаев доказательства игнорируются более тонким образом, и такие переживания, как упорядоченное расписание сеансов, питают уверенность пациента в том, что его аналитик не может действовать независимо и непредсказуемо.

Примером может служить то, как обычно моя пациентка справлялась с разлукой путем проективной идентификации, которую она переживала как проникновение в мою психику и тело, где получала возможность контролировать меня, но также и переживала себя находящейся внутри меня и таким образом — в области моей ответственности. В первой части изложенного клинического материала я пытался показать, насколько трудно было справляться с контейнированием в такие периоды. Ее буйное, опасное и агрессивное поведение было искусно замаскировано хладнокровием, но становилось очевидным, когда я не мог ее найти и встретиться с ней. Мое беспокойство о ней соответствовало ее мучительному беспокойству о дочери. Когда я был в состоянии контейнировать ее тревогу по поводу моей способности нести такую ответственность, ей как будто становилось легче. Однако для такого облегчения необходимо было присутствие аналитика, что действовал как контейнер, а сохраняться это облегчение после конца сеанса могло только в случае отрицания пациенткой разлуки. Это отрицание связывалось с ее одержимым обладанием своими объектами, которые оставались под всецелым ее контролем.

Неизбежно возникали случаи, когда аналитик временно выходил из-под полного контроля пациентки и достигалась некоторая степень раздельности. Видимо, это произошло и в ходе описанного мною сеанса — вскоре после того, как я объявил о непредвиденном перерыве в анализе,— и это было связано с признанием того, что столь желанный для нее ребенок был не у нее, а у соседки. Моя свобода действий соответствовала ослаблению контроля и привела к переживанию утраты, что позволило пациентке чувствовать себя более отдельной и в ходе сеанса как-то выразить свою печаль и горе, что, как я полагаю, стало частью работы скорби по ее утраченным объектам и возможностям. Мне уже приходилось показывать, что именно благодаря работе скорби пациент становится способным возвратить те части себя, от которых он ранее избавился путем проективной идентификации, а при продолжении работы эти спроецированные фрагменты могут быть реинтегрированы в Эго (Steiner 1990a).

Как раз в таких случаях данная пациентка оказывалась в состоянии проявлять подлинный интерес к собственной психике и начинать различать, что принадлежит аналитику, а что ей самой. Подобные движения в сторону депрессивной позиции, безусловно, чаще наблюдаются у пациентов с меньшими нарушениями или на более поздних стадиях анализа, однако могут возникать в любое время, пусть ненадолго и изолированно. Они требуют от аналитика способности контейнировать и интегрировать проецируемые элементы, но кроме того, я полагаю,— смелости рискнуть, и там, где это уместно, дать центрированную на пациенте интерпретацию, даже если в результате пациент может почувствовать себя преследуемым.

Переключение между двумя типами интерпретации

В представленном выше клиническом материале отражены мои попытки действовать в соответствии с необходимостью переключаться между двумя типами интерпретации, и с обоими типами у меня возникли проблемы. Когда я сосредоточивал внимание на поведении пациентки и, например, интерпретировал ее театральность или ее бегство в молчание, она чувствовала, что я ей докучаю ей и порицаю ее за неспособность установить со мной контакт. Когда в пациент-центрированных интерпретациях предполагалось, что она несет ответственность за то, что произошло между нами, ярче всего проявлялись ее ощущение преследования и тенденция к бегству в укрытие. Именно когда всплывал вопрос об ответственности, она чувствовала, что я впадаю в морализаторство, и это вызывало у нее ощущение, что я отказываюсь принимать во внимание свое участие в формировании проблемы и не хочу признавать собственную ответственность. В контрпереносе эта тема создавала для меня серьезные препятствия, поскольку, когда пациентка проецировала свои чувства с такой интенсивностью, я часто ощущал, что на меня взваливается ответственность и за ее, и за мои собственные проблемы.

Я считаю, что именно в таких ситуациях лучше поскупиться на пациент-центрированные элементы в интерпретации, сосредоточиться на восприятии пациентом аналитика и избегать установления преждевременных связей между первым и вторым. Это, разумеется, не формула решения технических проблем, и, как мы видели, и при использовании центрированных на аналитике интерпретаций возникают свои трудности. Такие интерпретации также могут привести к неудаче в отношении контейнирования, иногда просто потому, что они оказываются ошибочными, бьющими мимо цели, а иногда потому, что пациент чувствует, что аналитик дает интерпретацию ради того, чтобы закамуфлировать ситуацию, а не противостоять ей. Избыток центрированных на аналитике интерпретаций приводит пациента к ощущению, что аналитик поглощен собой и не способен наблюдать за пациентом и откликаться на его проблемы. Более того, иногда такое восприятие аналитика со стороны пациента справедливо. Пациент всегда старается улавливать информацию, касающуюся душевного состояния аналитика, и какую бы форму интерпретации тот не использовал, пациент черпает информацию о нем, опираясь как на вербальные, так и на невербальные знаки. Пациент может использовать их для того, чтобы понять, соответствует ли то, что говорит аналитик, тому, как он себя проявляет. От этого зависит, как пациент будет воспринимать характер аналитика и насколько он будет считать аналитика достойным доверия.

Иногда интерпретации, касающиеся восприятия пациентом аналитика, помогают пациенту признать, что он проецирует в аналитика архаическую внутреннюю фигуру и ожидает, что тот будет вести себя так, как, скажем, как вела бы себя его мать. Интерпретация может прояснить это и затем дать пациенту возможность увидеть аналитика в другом свете. Иногда, однако, интерпретация просто подтверждает страхи пациента. Чтобы интерпретация возымела нужный эффект, она не должна быть ни признанием, лишь вызывающим у пациента тревогу, ни отрицанием, которое пациент воспринимает как защитную реакцию и ложь. Однако даже когда центрированные на аналитике интерпретации достигают успеха и создают ощущение контейнирования, они придают этому ощущению оттенок частичного и временного достижения. Таким образом мы можем избежать тупика и добиться более дружественных отношений с пациентом, но к настоящей работе анализа так и не приступить.

Итак, технической задачей является нахождение должного баланса между центрированными на пациенте и центрированными на аналитике интерпретациями. Временно интерпретации могут быть больше направлены на контейнирование, но в конечном счете они должны помогать пациенту обрести инсайт. Если пациент не чувствует рвения аналитика в следовании этой основополагающей цели, у него не возникнет и ощущения того, что аналитик обеспечивает контейнирование. Эти два аспекта интерпретации можно даже назвать женским и мужским символами работы аналитика. Оба они необходимы, и инсайт, столь часто вызывающий сильное волнение, приемлем только для пациента, которому обеспечен контейнирующий сеттинг. Если аналитик остается чутким к реакции пациента на его интерпретацию и воспринимает последующую порцию материала частично как комментарий на то, что ей предшествовало, вполне возможно гибко и точно переключаться с одного типа интерпретации на другой. В ходе дальнейшего развития различие между этими типами становится не столь важным, и становятся возможными многие интерпретации промежуточного типа, зачастую демонстрирующие связи между действиями пациента и следующим из них восприятием им аналитика. Эти связи невозможно устанавливать, пока пациент находится на более примитивном уровне, где контейнирование и понимание со стороны имеют более высокий приоритет, чем собственное понимание пациента.

Аналитическая работа с пациентами-психотиками и пациентами в пограничном состоянии, представляющими с точки зрения техники столь серьезную проблему, всегда продвигается медленно и часто ввергает в уныние, но может привести к существенному развитию. Всегда можно обнаружить сдвиги в направлении депрессивной позиции, связанные с временными выходами пациента из психического убежища, и если аналитик воспользуется этими возможностями, пациент может опереться на них для обретения инсайта в отношении своего использования убежищ и лежащих в их основе патологических организаций психики.