Проблемы работы с агрессивными пациентами

В статье, на трёх клиническийх случаях, показывается обращение с агрессией пациента в адрес психоаналитика.

Первый пример (Патрик Кейсмент, 1985)1

Мистер Е. пришел на консультацию после отказа ряда других людей, к которым он обращался за помощью. Ему было лет тридцать, и он был моложе меня. Он был также выше (более 180 сантиметров) и крепче на вид. Так, само его присутствие имело воздействие, которое было быстро усилено его манерами.

По ходу рассказа мне о том, как его отправили на терапию, он начал кричать и ударять по подлокотнику своего кресла с едва сдерживаемой силой. Я мог, однако, ощутить, что то, что проявлялось, было лишь частью чувства мужской ярости. Огромная их часть сдерживалась жестким контролем, что было главной характеристикой жизни этого мужчины. Его мысли, рассказывал он мне, были полны смертоносными фантазиями. Его жизнь была разрушена его потребностью держать эти чувства под постоянным контролем. То, что следует ниже, он мне прокричал; часть — просто проорал.

Пациент: Вы там просто сидите. Я знаю… Вы собираетесь делать просто то же самое, как все другие. Вы не желаете помогать мне. Вы думаете, я неизлечим. Все они говорят так. Они слушают меня очень вежливо, точно, как вы, а затем показывают мне на дверь. Они думают, я ожесточенный. Я не жестокий человек. Я вник в свои проблемы, однако никто мне не верит. Вы мне не верите, так? Думаете, я нуждаюсь в таблетках? Они все хотят, чтобы я глотал таблетки. Я не собираюсь принимать таблетки. Я не собираюсь принимать таблетки! Это то, что вы хотите, нет? Вы хотите отослать меня прочь к кому-нибудь, кто просто будет давать мне таблетки. Мне разрешается иметь ожесточенные фантазии, но то — другое. Я не жестокий человек. Никто не верит мне, когда я пытаюсь сказать им это.

Внутренняя супервизия: Я чувствовал, что постепенно мною овладевает тревога. Я осознавал, что был на принимающем конце мощной проективной идентификации; но пока я не был уверен точно, что в меня вкладывалось. Это нужно было бы, несомненно, связать с чувствами ярости; но мои чувства не были яростными — я чувствовал себя напуганным.
Я знал, этот пациент предпринял несколько безуспешных попыток получить лечение. Он встречал людей, реагировавших на него, как описал бы Бион, как если бы они были «контейнирующими, боящимися своего контейнируемого». Постоянные отказы должны были, поэтому, дополнить страх этого мужчины перед своей собственной яростью. Смог бы я справиться с этим?

После этого потока крика я прервал мистера Е.

Терапевт: Вы думаете и говорите за меня, основываясь на том, что вы переживали с другими людьми. Я хочу сказать за себя, что я думаю. Вы ждете от меня, что я отошлю вас прочь; но я не собираюсь вас отсылать. Я собираюсь предложить пройти терапию. Тем не менее, я выставлю одно условие. Я знаю, у вас множество яростных чувств, которые вам, возможно, нужно привнести в терапию. Вы можете принести сюда столько ярости, сколько вам надо, столько, насколько она облечена в слова. Если же она станет физическим насилием, то я не могу обещать, что тогда я буду способен продолжать вас лечить.

Пациент: Да вы боитесь! (Пауза.)

Терапевт: Да, вы способны заставить меня бояться вашего насилия; но, я полагаю, может быть верным то, что вам нужно от меня — быть с вами в связке, не отсылая вас. Я думаю, ваш собственный страх перед вашими же яростными чувствами и есть то, в чем вам нужна моя помощь.

Мистер Е. стал успокаиваться. Он понял, что я сказал. Я думаю, он осознал, уже тогда, что это было верным. Он позволил мне лечить его; и, несмотря на то, что он мог прихо­дить ко мне лишь раз в неделю, оказалось возможным поддержать его в терапии без лекарств.

Обсуждение: Прямо с самого начала все ключи были мне представлены, лишь бы я мог увидеть их! К счастью, я сумел распознать пропущенную связь, когда мистер Е. указал на мой страх. Я боялся его насилия, и он тоже. Я знал тогда, что мне нужно подготовиться быть в соприкосновении с этим страхом, если я собирался суметь помочь ему; а ему надо было выяснить, смог бы человек, с которым он был вместе, вынести это. Он предпринимал попытки с другими людьми, которые, вероятно, упустили такое сообщение или не хотели с ним работать, но он еще не (совсем) оставил надежду, что его страх перед своим собственным насилием может где-то начать контейнироваться другим человеком и окажется управляемым.

Второй пример (Отто Кернберг, 1992)2

Г-н М. встретил женщину, работавшую в большом комплексе психиатрических учреждений, с которыми я был связан. Впервые он осмелился проявить активность в установлении отношений с женщиной, которая казалась ему внешне привлекательной и была ему социально и интеллектуально ровней. В прошлом он чувствовал себя в безопасности только с проститутками или пребывая в асексуальных отношениях с женщинами. Любой признак увлеченности женщиной, которую он высоко ценил, заставлял его быстро отступать, становиться подозрительным к ее намерениям по отношению к нему и бояться, что он может оказаться импотентом. В нескольких случаях г-н М. высказывал фантазию, что я не обрадуюсь, если он увлечется кем-то, кто работает в учреждении, связанном с моим. Он выражал подозрения, что я предупрежу эту женщину и буду препятствовать развитию его отношений с ней. Я интерпретировал ему это как выражение эдиповых фантазий, комментируя, что, согласно его взгляду, я являюсь владельцем всех женщин в учреждении и сексуальные контакты с ними запрещены мной как отцом, и он в своей фантазии будет сурово наказан. Я также связал это с его боязнью импотенции с женщиной, которая будет полностью ему подходить.

Через несколько дней после этой интерпретации г-н М. вошел разъяренный. Он начал с того, что сообщил мне: он хочет ударить меня по лицу. Он сел в кресло на наибольшем удалении от меня и потребовал полного объяснения. Я спросил: «Объяснения чего?» Он еще более разгневался. После нескольких мгновений нарастающего напряжения, во время которых я действительно испугался, что он может меня ударить, он в конце концов объяснил, что провел вечер с этой женщиной, спросил, знает ли она меня, и та ответила, что, конечно, знает. Когда затем он стал выпытывать у нее информацию обо мне, она стала более сдержанной и спросила его «иронически», как ему показалось, не является ли он моим пациентом. Тогда он конфронтировал ее с тем, что М. считал фактом, а именно: она все это время знала, что он мой пациент. Тогда женщина еще более отдалилась и закончила вечер предложением «заморозить» их отношения.

Г-н М. обвинил меня в том, что я позвонил ей, рассказал о его проблемах, предостерегая от контактов с ним, и это привело к окончанию их взаимоотношений. Моя попытка связать его домыслы с предшествующей интерпретацией, что он воспринимает меня в качестве владельца всех женщин в этом комплексе учреждений и ревнивого стража своих исключительных прав на них, только усилила его гнев. Он сказал, что я бесчестно использую свои интерпретации для отрицания фактов и перекладываю вину за разрыв отношений на него. Теперь он сосредоточился на моей бесчестности. Он потребовал, чтобы я признался, что запретил женщине вступать с ним в отношения.

Ярость пациента была так сильна, что я находился перед реальной дилеммой: или я признаю его сумасшедшие построения как правду, или буду настаивать на том, что они ложны, рискуя при этом подвергнуться физическому нападению. Первоначальные сомнения в том, не воспрепятствуют ли аналитическому процессу параноидные черты пациента, также добавили затруднений.

Набрав побольше воздуха, я сказал г-ну М., что не чувствую себя свободным говорить так открыто, как я хотел бы, поскольку не уверен, сможет ли он контролировать свои чувства и не действовать под их влиянием. Может ли он обещать мне, что как бы ни сильна была его ярость, он удержится от любого действия, которое может угрожать мне самому или моему имуществу? Казалось, этот вопрос застал его врасплох, и он спросил, значит ли это, что я боюсь его. Я сказал, что, конечно, озабочен тем, что он может напасть на меня физически, и не могу работать в таких условиях. Поэтому он должен обещать мне, что наша работа продолжится в форме вербального общения, а не физического действия, или я не смогу работать с ним на этом сеансе.

К моему большому облегчению, г-н М. улыбнулся и сказал, что мне не нужно бояться: он просто хочет, чтобы я был честен. Я сказал ему, что если отвечу ему честно, он, возможно, будет очень злиться на меня. Может ли он обещать мне, что сумеет контролировать свою ярость? Он сказал, что может. Тогда я сказал ему, что знаю эту женщину, но не говорил с ней на всем протяжении его лечения, и что его утверждения были его фантазией, которую необходимо исследовать аналитически. Он тут же снова разгневался на меня, но я уже больше не боялся его.

Выслушав повторное перечисление причин, по которым он поверил, что я причастен к его разрыву с женщиной, я перебил его, сказав, что считаю: он был абсолютно убежден, что я ответственен за это, и добавил, что он сейчас находится в болезненном положении. Он должен либо признать, что я лгу ему, либо признать, что мы в сумасшедшей ситуации, в которой один из нас осознает реальность, а другой нет, и нельзя решить, кто из нас осознает, а кто нет. Г-н М. несколько расслабился и сказал, что считает: я говорю ему правду. Он добавил, что по какой-то странной причине вся ситуация стала внезапно менее важной для него. Ему хорошо от того, что я испугался и так много рассказал ему.

Возникла довольно длинная пауза, в течение которой я перебирал свои собственные реакции. Я испытывал чувство облегчения, поскольку пациент больше не нападал на меня, чувство стыда, что я показал ему свой страх подвергнуться физическому нападению, и чувство злости по поводу того, что я воспринимал как садистское, без тени раскаяния, удовольствие от моего страха. Я осознавал свою нетерпимость к его удовольствию от садистского отыгрывания вовне, а также был заинтригован тем, почему отношения с этой женщиной внезапно стали менее значимыми.

Я сказал, что только что проявился фундаментальный аспект его отношений с отцом, а именно — отыгрывание отношений между его садистским отцом и им самим как испуганным, парализованным ребенком, в котором я играл роль испуганного, парализованного ребенка, а он — роль своего отца, пребывающего в ярости и испытывающего тайное удовольствие от испуга сына. Я добавил, что признание мной своего страха перед ним изменило его собственное чувство униженности и стыда от того, что отец терроризировал его; а тот факт, что выражение ярости ко мне было безопасно и не разрушило меня, сделало для него возможным вынести собственную идентификацию с разгневанным и садистским отцом. Г-н М. сказал, что, возможно, он испугал женщину своим инквизиторским видом, когда стал спрашивать обо мне, и что его собственная подозрительность по поводу ее отношения к нему, возможно, внесла свой вклад в то, чтобы отпугнуть женщину.

Третий пример (Вейкко Тэхкэ, 1992)3

Пациенты, склонные к насилию и оскорбительному поведению, иногда приводятся в качестве примеров безвыходных положений в лечении. Эти пациенты могут словесно угрожать врачу насилием или убийством, или же такая угроза постоянно витает в воздухе и держит аналитика в состоянии страха и беспокойства. Хотя некоторые авторы рекомендуют аналитику открыто обнаружить свой страх перед потенциально яростным пациентом, мой опыт говорит в пользу того, что такую ситуацию лучше описывать и представлять пациенту как проблему реального существования. Следующая небольшая клиническая презентация может прояснить мою точку зрения.

Мужчина-психиатр, который проходил у меня анализ, лечил пациента средних лет, высокого и атлетически сложенного, чье предыдущее лечение закончилось тем, что он разбил настольную лампу в кабинете, пытаясь попасть ею во врача. После предварительной встречи и практических договоренностей пациент замолчал и воздух стал пропитываться атмосферой агрессии. Пациент постоянно сжимал кулаки и давал лишь односложные ответы на попытки врача прервать угрожающее молчание пациента. Терапевт ощущал все большее беспокойство и страх. Проработав собственные чувства в своем анализе, врач наконец сказал пациенту приблизительно следующее: «Мне очень бы хотелось поговорить с вами о гневе, который вы сейчас ощущаете. Я не боюсь этих чувств и приветствую ваш рассказ о них. Что меня беспокоит, так это ваша способность контролировать вашу потребность действовать под влиянием своего гнева. Неудача такого контроля уже разрушила одну из ваших попыток получить помощь в преодолении ваших трудностей. Повторение данного опыта не принесет вам большой пользы. Но я не могу просто сидеть здесь с подобной тревогой, постоянно вынужденный быть начеку и готовым к защите себя от возможного нападения с вашей стороны. Это будет делать любую серьезную совместную работу невозможной. Это будет не психотерапия, а потеря времени для нас обоих».

Пациент внимательно слушал, и, когда врач кончил говорить, его напряженная поза ослабла и сжатые кулаки разжались. Впервые он установил контакт глазами с врачом и сказал: «Если я почувствую, что не могу себя контролировать, то выйду в приемную, чтобы успокоиться». Это знаменовало начало длительного и бурного лечения. В дальнейшем пациент не вел себя физически оскорбительно для врача, и у него также была потребность действовать в соответствии со своим обещанием.

Вместо разговора о своем страхе, который на функциональном уровне переживания пациента сделал бы врача выглядящим слабым и таким образом неподходящим для терапевтически необходимой фазово-специфической идеализации, врач представил себя как модель для идентификации. Эта модель включала в себя возможность различия между разговором об агрессии и ее осуществлением, и этот образец был впитан пациентом именно потому, что врач не оказался беспомощно боящимся его агрессии. Вместо этого он, по-видимому, взял данную ситуацию под контроль благодаря альтернативному подходу к чувствам, а не просто концентрируясь на их неконтролируемой разрядке.

Комментарий

Тэхкэ пишет, что разговор аналитика о своем страхе неуместен, поскольку делает аналитика слабым и непригодным для фазово-специфической идеализации, а потому не способным быть моделью для идентификации. И ссылается на сторонников разговора аналитика о своем страхе — Кернберга (другая работа, не переведенная на русский язык) и Сирлза.

Однако в примерах Кейсмента и Кернберга аналитик не начинает разговор о своем страхе, но лишь отвечает на вопрос пациента: «Вы меня боитесь?» Следовательно, технический вопрос в другом: признавать ли аналитику собственный страх, на который указывает пациент, или отрицать свой страх? В примере, приведенном Тэхкэ, психиатр также признает свое «беспокойство» и свою «тревогу»; чем это отличается от признания своего «страха» Кейсментом или Кернбергом?

Если следовать Тэхкэ, то единственным упреком Кернбергу остаются его слова: «признание мной своего страха перед ним изменило его собственное чувство униженности и стыда от того, что отец терроризировал его».

Таким образом, ошибку, на которую указывает Тэхкэ, если и можно обнаружить в приведенных словах Кернберга, то она является не ошибкой техники, но толькоошибкой объяснения результатов применения техники, которую Тэхкэ признает правильной.

Кроме того, не могу не отметить, что все три приведенных примера являются прекрасной иллюстрацией к концепции Винникотта, сформулированной в последние годы его жизни и названной им «использование объекта».


Примечания

  1. Кейсмент П. (1985, 1990) Обучение у пациента // Кейсмент П. Обучение у пациента (Часть I. Основные принципы). Дальнейшее обучение у пациента (Часть II. Аналитическое пространство и процесс). Алматы, 2005, с. 166-168;
  2. Кернберг О. (1992). Агрессия при расстройствах личности. М., 2001, с. 208-211;
  3. Вейкко Тэхкэ (1993). Психика и ее лечение: психоаналитический подход. М., 2001, с. 419-420.